張子武，陳文，潘驚萍，郭小林，韓旭，譚坤，卓瑪

2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中提出：到2015年，初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小，基本實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。由于衛(wèi)生資源的有限性，衛(wèi)生資源配置的公平性是社會(huì)居民獲得公平有效的衛(wèi)生服務(wù)的重要前提，是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的基礎(chǔ)[1]。本研究采用洛倫茲曲線(Lorenz curve)、基尼系數(shù)(Gini coefficient)和泰爾指數(shù)(Theil index)，并引入衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)，對(duì)2011年四川省衛(wèi)生資源(人員、床位等)的配置狀況和公平性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來自四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)(2011年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù))，土地面積數(shù)據(jù)來源于《四川統(tǒng)計(jì)年鑒2012》，數(shù)據(jù)包括四川省21個(gè)市(州)2011年實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、衛(wèi)生財(cái)政支出、人口數(shù)、土地面積數(shù)，21個(gè)市(州)按經(jīng)濟(jì)水平分為三類地區(qū)[2]。

1.2 研究方法

本研究采用洛倫茲曲線、Gini系數(shù)和泰爾指數(shù)分析衛(wèi)生資源的分布公平性，用HRDI解決資源在人口和地理面積上均衡配置的問題[3-5]。

Lorenz曲線的繪制，即將不同地區(qū)擁有衛(wèi)生資源的百分比從小到大排列，人口的百分比對(duì)應(yīng)關(guān)系不變，分別累計(jì)，根據(jù)累計(jì)百分比在等腰直角三角形內(nèi)繪制的曲線，即為L(zhǎng)orenz 曲線。Gini系數(shù)是建立在Lorenz 曲線上的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)。Gini系數(shù)在0～1區(qū)間，該數(shù)值越小，衛(wèi)生資源分配就越趨于平均；反之，越大則表明衛(wèi)生資源擁有量的差距正在不斷地?cái)U(kuò)大。Gini系數(shù)在0.2以下表示衛(wèi)生資源分配“高度平均”或“絕對(duì)平均”，0.2～0.3之間表示“相對(duì)平均”，在0.3～0.4之間為“比較合理”，0.4～0.5為“差距偏大”，0.5以上為“高度不平均”。

HRDI的數(shù)學(xué)模型是以每千人口衛(wèi)生資源和每平方公里衛(wèi)生人力資源的幾何均數(shù)為基礎(chǔ)的。模型如下：

泰爾指數(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中衡量地區(qū)間衛(wèi)生資源分布的均衡性，該數(shù)值越小說明區(qū)域間不平等程度越小，其計(jì)算公式如下：

T=T組間+T組內(nèi)

式中：T為泰爾指數(shù)，pi為各市(州)人口數(shù)占全省的比重，yi為全省各市(州)擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占全省的比重；T組內(nèi)為組內(nèi)差異的泰爾指數(shù)，在本研究中為各類地區(qū)內(nèi)部各市(州)的衛(wèi)生資源差異，T組間為組間差異的泰爾系數(shù)，在本研究中為三類地區(qū)之間的衛(wèi)生資源差異；pg為各類地區(qū)人口數(shù)占全省的比重，yg為各類地區(qū)衛(wèi)生資源總數(shù)占全省的比重；Tg為各類地區(qū)的泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 四川省21個(gè)市(州)每千人口資源情況

四川省2011年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位分別為3.90，1.70，1.34，3.70，千人口人均財(cái)政衛(wèi)生支出為31.14萬元，21個(gè)市(州)分布情況見表1。

表1 2011年四川省各市(州)每千人口衛(wèi)生資源情況

2.2 四川省衛(wèi)生資源Gini系數(shù)情況

將四川省21個(gè)市(州)每千人口資源進(jìn)行排序，繪制衛(wèi)生資源的Lorenz曲線，并計(jì)算Gini系數(shù)。結(jié)果顯示，按人口分布的Gini系數(shù)位于0.14～0.30之間，各種衛(wèi)生資源人口配置公平性較好，其中數(shù)值最低的為衛(wèi)生財(cái)政支出，最高的為注冊(cè)護(hù)士，床位設(shè)置的公平性高于人員；按地理分布的Gini系數(shù)位于0.60～0.74之間，資源分配顯示配置不均衡，床位及人員Gini系數(shù)值相差較?。话碒RDI計(jì)算的Gini系數(shù)位于0.21～0.45之間，其中衛(wèi)生財(cái)政支出值最低，注冊(cè)護(hù)士值顯示差距偏大，其余指標(biāo)均為相對(duì)平均。見表2。

表2 2011年四川省衛(wèi)生資源Gini系數(shù)

2.3 四川省衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)情況

根據(jù)泰爾指數(shù)計(jì)算公式，將各資源指標(biāo)的泰爾指數(shù)分解，計(jì)算組間和組內(nèi)的指數(shù)，并分別得到其貢獻(xiàn)率。四川省衛(wèi)生資源分配組間差異對(duì)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率，即地區(qū)間的差異是造成資源配置不公平的主要原因，其中組間差異貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)技人員，為86.51%；組間差異貢獻(xiàn)率最小的是衛(wèi)生財(cái)政支出，為57.14%，即三類地區(qū)間和區(qū)域內(nèi)財(cái)政投入較為公平。見表3。

表3 2011年四川省衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 四川省衛(wèi)生資源配置公平性較好，人口分布優(yōu)于地理分布

在均衡了人口和地理面積因素后，四川省衛(wèi)生資源配置公平性相對(duì)較好， 除注冊(cè)護(hù)士提示“差距偏大”，其余指標(biāo)提示“相對(duì)平均”和“比較合理”， 衛(wèi)生資源按人口分布的公平性顯著優(yōu)于按地理分布的公平性，這一方面與四川省人口地理分布不均衡有關(guān)，3個(gè)州(阿壩州、甘孜州、涼山州)少數(shù)民族地區(qū)人口占全省的7.58%，而地理面積占全省的61.03%，這種地廣人稀的環(huán)境造成了資源配置按地理分布的不公平性；另一方面也說明目前資源配置更多的關(guān)注了人口密度，忽視了資源配置的地理因素和空間分布，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大多集中在人口密集的地區(qū)，而地廣人稀的三類地區(qū)(即3個(gè)州地區(qū))雖然每千人口衛(wèi)生資源與二類地區(qū)相差無幾，但在資源的地理可及性上較其他地區(qū)仍有明顯不足。

研究結(jié)果也說明，基于HRDI調(diào)整計(jì)算的Gini系數(shù)和泰爾指數(shù)適用于四川省及類似地區(qū)的衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)。按照HRDI配置資源，其資源重點(diǎn)投入對(duì)象是低人口密度、低資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后和居民健康狀況較差的地區(qū)，認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)這些地區(qū)的資源投入，可以獲得較好的投資效益。

3.2 四川省硬件資源配置公平性優(yōu)于軟件資源

在本研究各類衛(wèi)生資源中，衛(wèi)生投入的公平性最好，床位次之，衛(wèi)生技術(shù)人員特別是注冊(cè)護(hù)士配置公平性較差，即硬件資源配置的公平性優(yōu)于軟件資源。說明近年來衛(wèi)生行政部門在進(jìn)行衛(wèi)生資源投入時(shí)，對(duì)分配的均衡性有充分考慮，但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)、收入及環(huán)境等因素，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是衛(wèi)生人力資源仍傾向于向經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)聚集。此外，注冊(cè)護(hù)士配置公平性較差也與注冊(cè)護(hù)士總量不足有關(guān)，目前，四川省的每千人口注冊(cè)護(hù)士明顯低于東部及全國(guó)平均水平[6]。

3.3 四川省衛(wèi)生資源配置不公平性主要源于地區(qū)差異

三類地區(qū)之間的衛(wèi)生資源配置的不公平性是導(dǎo)致四川省總的衛(wèi)生資源配置不公平的主要因素。經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展的不平衡性仍然是制約四川省衛(wèi)生資源配置公平性的主要因素，衛(wèi)生技術(shù)人員特別是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士資格的，仍然更多傾向于選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一類和二類地區(qū)，在相對(duì)落后的3州地區(qū)仍然有明顯的人力流資源失現(xiàn)象。

3.4 建議

3.4.1強(qiáng)化政府在區(qū)域衛(wèi)生資源配置中擔(dān)負(fù)的公平責(zé)任近年來，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的市場(chǎng)化傾向使得社會(huì)醫(yī)療資源不斷向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及高端服務(wù)集中，政府應(yīng)平衡市場(chǎng)作用引起的衛(wèi)生資源配置的不公平，四川省衛(wèi)生資源配置狀況不公平性在我國(guó)西部具有一定典型性[7]。因此，政府應(yīng)統(tǒng)籌考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的存量和增量，強(qiáng)化政府在區(qū)域衛(wèi)生資源配置中的作用，實(shí)現(xiàn)全省衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[8-9]。

3.4.2改善衛(wèi)生資源分布的地區(qū)差異，衛(wèi)生資源投入向三類地區(qū)傾斜城鄉(xiāng)居民 “兩極化”的醫(yī)療需求導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置失衡，降低了衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間的配置效率[10]。在目前的衛(wèi)生資源投入分配中，政府主要以人口為依據(jù)進(jìn)行分配，為進(jìn)一步推進(jìn)四川省衛(wèi)生資源公平發(fā)展，應(yīng)當(dāng)更多地注重內(nèi)部公平性建設(shè)，為廣大人民群眾特別是相對(duì)缺醫(yī)少藥的落后地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)之一，應(yīng)加大對(duì)3個(gè)州等欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生投入的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。

3.4.3加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施區(qū)域人才穩(wěn)定政策政府應(yīng)提高到經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)、艱苦民族地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平及補(bǔ)助津貼，大力引進(jìn)衛(wèi)生專業(yè)人才，加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，提高經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)崗位比例及高級(jí)職稱比例，逐步縮小各類地區(qū)間衛(wèi)生人力資源的不平衡性。

[1] 郭振友,石武祥.廣西壯族自治區(qū)14轄市衛(wèi)生資源配置的公平性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(3):212-215.

[2] 四川省衛(wèi)生信息中心.2011年四川衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].成都：四川師范大學(xué)電子出版社，2012.

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