錢 軍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院鹽城市第一人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224005)

快速康復(fù)外科又被稱為快捷外科(FTS)，該理念開始是由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet提出的，他們通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)FTS對多種手術(shù)的治療效果都很好[1]。FTS強調(diào)采用全新的圍術(shù)期理念與方法對患者進行治療[2-4]。隨著對圍術(shù)期處理措施的大宗隨機對照研究及循證醫(yī)學(xué)的深入研究，越來越多的證據(jù)[5]表明常規(guī)圍術(shù)期處理措施的不足和缺陷。大多數(shù)研究[6-8]結(jié)果表明FTS可以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少治療費用并且能提高患者滿意度。

1 資料與方法

選取2013年6月—2014年3月在鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科病房住院需要行食管癌根治術(shù)外科手術(shù)患者90例，年齡<75歲；術(shù)前未接受放、化療的食管癌患者；需告知患者及家屬，取得知情同意并簽署相關(guān)文件。

針對所有患者，入院時通過詢問病史、檢查常規(guī)體格、實驗室及輔助檢查等明確診斷，并進行一般評估。通過隨機數(shù)字表法將90例患者隨機分為常規(guī)對照組45例(采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理)和快速康復(fù)組45例(即FTS組，采用快速康復(fù)圍術(shù)期處理)。2組患者年齡、性別、BMI及手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如原發(fā)性心、肺、腦、肝、腎等疾??；患者及家屬不同意。中止標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤無法行根治性切除；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(如呼吸、心搏驟停，術(shù)中出血量>800 mL)。2組患者手術(shù)由同組手術(shù)醫(yī)師完成，2組圍術(shù)期處理方案見表1。

表1 快速康復(fù)組與常規(guī)對照組圍手術(shù)期處理方案對比

2 結(jié) 果

2組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FTS組與對照組相比，首次排氣、停止靜脈輸液時間顯著縮短，治療總費用明顯下降，術(shù)后腸道功能恢復(fù)也顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化比較

FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(11/45), 其中術(shù)后出現(xiàn)切口感染的有2 例，術(shù)后早FTS組腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉的有3例，出現(xiàn)急性尿潴留和術(shù)后證實為肺部感染的也各有3例，予以對癥處理后恢復(fù)情況良好。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%(8/45)，其中切口感染1例，尿路感染2例，2例患者進食后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，予禁食，輔以胃腸動力藥物后緩解;術(shù)后粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，予對癥治療后均治愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

FTS主要目的是為了控制同一手術(shù)期患者的病理生理反應(yīng)，促進患者早期康復(fù)，減少住院費用，縮短住院時間以及更好地改善患者的預(yù)后。本研究中，作者使用了多種方法來控制圍術(shù)期患者的病理生理反應(yīng)，促進患者早期康復(fù)，改善術(shù)后不適。在如何減弱患者應(yīng)激反應(yīng)的問題上，作者采用了3個方法: ① 做好術(shù)前宣教，讓患者有個良好的身體、心理準(zhǔn)備; ② 盡量減少治療壓力; ③ 阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)信號[1]。FTS的圍術(shù)期護理涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。術(shù)前處理主要包括術(shù)前宣教、不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備和不行常規(guī)禁食禁水等；術(shù)中主要包括保溫、常規(guī)放置各種營養(yǎng)管、控制輸液、微創(chuàng)管等；術(shù)后主要包括盡早拔除各種營養(yǎng)管和導(dǎo)管、早起營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、早期下床活動等[9-10]。FTS更注重對患者的術(shù)前宣教，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)前焦慮，有利于術(shù)后康復(fù)。常規(guī)外科手術(shù)患者需術(shù)前24 h禁食, 8 h禁水，容易導(dǎo)致患者術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗等，而FTS不主張常規(guī)的禁食和禁水。常規(guī)普通外科手術(shù)在術(shù)前必須做胃腸道準(zhǔn)備，而FTS不進行常規(guī)的胃腸道準(zhǔn)備。

與常規(guī)外科手術(shù)相比，F(xiàn)TS更強調(diào)術(shù)中保溫。血小板功能可能會因為術(shù)中持續(xù)低溫而減弱，甚至可能引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)癥。

與常規(guī)外科手術(shù)相比，F(xiàn)TS更加提倡術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛。常規(guī)外科手術(shù)術(shù)后采用嗎啡等阿片類藥物止痛，但患者的呼吸和咳嗽反射會受到這類藥物的抑制，術(shù)后腸道麻痹時間也相應(yīng)延長；FTS則使用硬膜外導(dǎo)管泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，這種方法可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。FTS提倡術(shù)后盡早拔除各種營養(yǎng)管和導(dǎo)管，而常規(guī)外科手術(shù)往往在術(shù)后3～8 d才拔除這些導(dǎo)管。

FTS更鼓勵術(shù)后的早期營養(yǎng)支持。腸麻痹是困擾患者早期進食的重要問題，常規(guī)外科手術(shù)往往要求患者在排氣后才能進食。

[1] Wilmore DW. From cathbertson to fast-track surgery 70 years of progression in reducing stress in surgerical patients[J]. Ann Surg, 2002,236(5):643.

[2] 黎介壽. 對Fast-track Surgery (快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(8): 515.

[3] 江志偉, 李寧, 黎介壽. 加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(2): 131.

[4] Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630.

[5] 陳國強, 紀(jì)勇, 黃斌, 等. 食管癌患者應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的安全性及有效性分析[J]. 東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2010, 29(6): 657.

[6] Basse L, Raskov H H, Hiort Jakobsen D, et al. Accelerated postoperative recovery prog- ram after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body com- position[J]. Br J Surg, 2002, 89(4): 446.

[7] Henriksen M G, Jensen M B, Hansen H V, et al. Enforced mobilization, early oral feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery[J]. Nutrition, 2002, 18(2): 147.

[8] Basse L, M adsen L, Kehlet H. Normal gastro in testinal transit after colonic resection using epidural analgesia, enforced oral nutrition and laxative[J]. B r J Surg, 2001, 88(11): 1 498.

[9] 程金華, 秦建軍, 李進東. 腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌外科快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2010, 31(21): 18.

[10] 王成, 毛杰, 韓儉, 等. 快速康復(fù)外科對食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者免疫功能的影響[J]. 實用腫瘤雜志, 2010, 25(1): 68.