李鴻雁

(河北省廊坊市人民醫(yī)院 超聲科, 河北 廊坊, 065000)

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦越來越多，發(fā)生瘢痕妊娠、瘢痕部位胎盤植入以及子宮破裂的危險性也逐漸增加。本研究通過檢測妊娠期子宮下段瘢痕厚度，結(jié)合其妊娠結(jié)局，探討超聲檢測子宮下段瘢痕變化對臨床預測子宮破裂及正確選擇分娩方式的意義。

1 資料與方法

選擇本院2011年6月—2013年10月瘢痕子宮妊娠患者200例，年齡21～40歲，平均29歲；均有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，術(shù)后時間12個月～15年，妊娠6～40周，應(yīng)用超聲檢查妊娠期子宮下段瘢痕情況。

采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz, 孕婦仰臥位，膀胱適度充盈，早孕期常規(guī)檢查子宮附件，重點觀察子宮前壁下段瘢痕愈合情況、胎囊位置、其與子宮內(nèi)膜及前壁瘢痕的關(guān)系；中、晚孕期常規(guī)檢查胎兒情況，觀察子宮前壁下段結(jié)構(gòu)是否完整、連續(xù)，有無肌層缺損及羊膜囊膨出。正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外依次為回聲稍強的絨毛膜脫膜層，中間回聲減低為肌層，最外層強回聲為臟層腹膜反折。孕期超聲測量子宮下段厚度時，應(yīng)在縱切面找到子宮下段前壁最薄處，放大圖像，連續(xù)測量3次，取平均值。中、晚孕期避免在宮縮時檢查。

瘢痕愈合情況超聲診斷標準：以超聲檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm為臨界值，分為Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3 mm, 子宮下段各層次連續(xù)、均勻；Ⅱ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm, 其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無隆起；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm, 局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。其中Ⅰ級瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕為子宮瘢痕缺陷[1]。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠晚期子宮下段厚度變化

妊娠期子宮下段在孕33周基本形成，可以測量下段厚度，不同孕周子宮下段厚度測量結(jié)果見表1。

表1 妊娠晚期子宮下段厚度改變

2.2 超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局

妊娠早期(末次月經(jīng)起～妊娠12周末)：發(fā)現(xiàn)12例子宮下段瘢痕妊娠，超聲提示包塊大小17～25 mm，該處前壁肌層厚度1.8～5 mm, 繼續(xù)妊娠危險性大，臨床選擇終止妊娠。妊娠中期(妊娠13周～27周末)：妊娠過程基本穩(wěn)定。妊娠晚期(妊娠28周～分娩)：隨著孕周增大，子宮瘢痕處厚度越來越薄，出現(xiàn)瘢痕缺陷。本組結(jié)果顯示Ⅰ級瘢痕陰道分娩可能性較大，49例行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中證實子宮下段三層結(jié)構(gòu)完整、連續(xù)；Ⅱ級瘢痕再次行剖宮產(chǎn)術(shù)概率增大，26例行剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實子宮前壁下段瘢痕處有1.0～3.0 cm的薄弱區(qū)，該處肌層菲薄，呈膜狀；Ⅲ級瘢痕共9例，其中3例檢查過程中探頭加壓伴有局部羊膜囊膨出，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮瘢痕處肌層部分裂開2.0～4.0 cm，漿膜層連續(xù)，胎頭清晰可見。超聲檢查子宮下段瘢痕情況及分娩結(jié)局見表2。

表2 妊娠晚期超聲檢查結(jié)果及分娩結(jié)局

3 討 論

瘢痕子宮是子宮破裂的首要因素，占65%[2], 尤其易發(fā)生于再次妊娠的晚期或分娩期。這是由于隨著妊娠期子宮的增大，子宮下段逐漸拉伸，變長變薄，而子宮瘢痕可以限制子宮下段的拉伸，出現(xiàn)子宮瘢痕厚薄不均，甚至肌層消失，瘢痕裂開。超聲可以全程動態(tài)檢測子宮下段瘢痕部位肌層厚度及其連續(xù)性變化，及時發(fā)現(xiàn)妊娠期子宮下段形態(tài)異常，為臨床采取正確的處理方式提供科學可靠的客觀依據(jù)。

妊娠早期，剖宮產(chǎn)后子宮下段內(nèi)膜的損傷與缺陷，使絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生瘢痕妊娠或胎盤植入[3], 導致瘢痕處子宮壁破裂，威脅孕婦生命。本研究12例在妊娠早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠，臨床及時終止妊娠，避免了子宮破裂的發(fā)生。妊娠中期有少數(shù)報道超聲檢查可見子宮瘢痕部位穿透型胎盤植入或兇險型前置胎盤狀態(tài)，后期可導致子宮破裂、大出血，本組研究妊娠中期未發(fā)現(xiàn)異常。

妊娠晚期，隨著子宮下段逐漸變薄以及不規(guī)律宮縮的出現(xiàn)，使子宮破裂的危險性增加，在先兆子宮破裂和不全子宮破裂階段孕婦一般無明顯臨床癥狀，常規(guī)產(chǎn)科檢查難以發(fā)現(xiàn)，極大地困擾產(chǎn)科醫(yī)師，而超聲檢查可以顯示子宮前壁下段肌層厚度及子宮瘢痕狀態(tài)，當出現(xiàn)子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性時，是先兆子宮破裂的征兆，由此可預測產(chǎn)前子宮破裂的發(fā)生，為臨床醫(yī)師及時選擇分娩方式提供重要依據(jù)。2004年美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的適應(yīng)證和禁忌證[4]。對于具有剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)(TOL)指征，產(chǎn)程中加強監(jiān)測，VBAC較高[5]。Sam等[6]報道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度值從1.5～2.5 mm。本研究結(jié)果表明，Ⅰ級瘢痕子宮在沒有其他剖宮產(chǎn)指征和妊娠并發(fā)癥時，可以試行陰道分娩，陰道分娩率達59.8%; Ⅱ級瘢痕子宮可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道試產(chǎn)，但一定要嚴格掌握適應(yīng)證，在產(chǎn)程中密切監(jiān)測母兒狀況，警惕子宮破裂的征象，必要時行急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。Ⅲ級瘢痕子宮嚴禁陰道試產(chǎn)，應(yīng)該密切觀察，尤其對有規(guī)律宮縮的孕婦更應(yīng)引起高度重視，積極處理，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)以減少子宮破裂的發(fā)生。

[1] 王海波, 周艾琳, 高飛, 等. 應(yīng)用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志, 2003, 6(5): 263.

[2] 蔡敏, 陳漢平. B超在妊娠子宮破裂中的應(yīng)用[J]. 放射學實踐, 2001, 16(1): 51.

[3] 張忠新, 楊玉華, 鄭艷莉,等. 中孕期瘢痕子宮下段的超聲表現(xiàn)及臨床意義[J]. 南通大學學報:醫(yī)學版, 2013, 33(3): 194.

[4] American College of Obstetricians and Gynecologists．Vaginal birth after previous cesarean[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104: 203.

[5] Makino S, Tanaka T, Itoh S, et al. Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal birth after cesarean section versus laparoscopic myomectomy[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2008, 34: 952.

[6] Sen S, Malik S, Sslhan S. Ultrasonographic evaluation of lower eterine segment thicknessin patients of precious cesarean section[J]. Gynecol, 2004, 87(3): 215.