陳 振, 周興燕, 漆 英

(四川省攀枝花市米易縣人民醫(yī)院 兒科, 四川 米易, 617200)

小兒重癥肺炎是臨床兒科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，特別是在季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)病，具有起病急、癥狀重的特點(diǎn)，患兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，給予重癥肺炎患兒機(jī)械通氣治療是臨床上常用的治療措施，此種療法能夠有效改善患兒的臨床癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，但是應(yīng)用機(jī)械通氣會(huì)給患兒帶來(lái)不同程度的緊張、躁動(dòng)，加之小兒一般比較多動(dòng)，機(jī)械通氣的治療效果易受到不良影響，因此，對(duì)于行機(jī)械通氣的危重患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療具有積極的臨床意義，本研究針對(duì)持續(xù)鎮(zhèn)靜在重癥肺炎機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月—2013年6月本院收治的行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒120例作為研究對(duì)象，納入患兒均符合中國(guó)衛(wèi)生部頒布的《小兒四病防治方案》和《小兒肺炎防治方案》中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男64例，女56例，年齡1個(gè)月～4歲，平均(2.4±1.3)歲；81例患兒為雙側(cè)肺病變，39例患兒為單側(cè)肺病變。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。2組患兒在年齡、性別構(gòu)成及病變部位等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有納入患兒入院后首先給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，而后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，并對(duì)所有患兒給予機(jī)械通氣。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖或異丙酚進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜效果應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，使鎮(zhèn)靜水平維持在2～5級(jí)。具體給藥方法為首先選用咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜劑，初始推注劑量為0.1～0.2 mg/kg，而后根據(jù)鎮(zhèn)靜效果持續(xù)勻速靜脈滴注0.1%的咪達(dá)唑侖。對(duì)于應(yīng)用咪達(dá)唑侖不能取得良好鎮(zhèn)靜效果的患兒應(yīng)用異丙酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜，首先給予0.5～1.0 mg/kg作為負(fù)荷劑量，而后根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整給藥的劑量，按0.75～1.50 mg/(kg·h)的劑量進(jìn)行靜脈推注。在治療期間，根據(jù)患兒的實(shí)際情況酌情給予補(bǔ)充電解質(zhì)、維持血壓、降低體溫、抗炎等對(duì)癥治療。對(duì)所有患兒給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患兒的心率、血壓情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)患兒的自主呼吸、意識(shí)及肌張力等情況進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患兒的機(jī)械通氣前和撤離呼吸機(jī)后30 min的動(dòng)脈血pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平及異常率進(jìn)行檢測(cè)和比較，pH正常值參考范圍為7.35～7.45, p(CO2)的正常值參考范圍為35～45 mmHg, p(O2)的正常值參考范圍為80～100 mmHg，SaO2的正常值參考范圍為95%～97%; 對(duì)2組患兒的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎、重復(fù)插管等不良事件的發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間均數(shù)的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，同組患兒機(jī)械通氣前、后各指標(biāo)均數(shù)的比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒機(jī)械通氣前、后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)異常率的比較

2組患兒在應(yīng)用機(jī)械通氣前的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的異常率無(wú)顯著差異(P>0.05); 在應(yīng)用機(jī)械通氣后，2組患兒的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的異常率均出現(xiàn)了顯著下降(P<0.05)，且觀察組患兒的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的異常率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒機(jī)械通氣前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)異常率的比較[n(%)]

與通氣前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 2組患兒機(jī)械通氣前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平的比較

2組患兒在機(jī)械通氣前的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平無(wú)顯著差異(P>0.05); 在機(jī)械通氣后，2組患兒的動(dòng)脈血pH、p(O2)和SaO2水平均顯著上升(P<0.05)，動(dòng)脈血p(CO2)水平顯著下降(P<0.05)，而且觀察組患兒的動(dòng)脈血p(O2)和SaO2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，動(dòng)脈血p(CO2)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒機(jī)械通氣前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平的比較[n(%)]

與通氣前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 2組患兒的不良事件發(fā)生率、病死率和機(jī)械通氣時(shí)間的比較

觀察組患兒的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎、重復(fù)插管等不良事件發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和病死率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患兒的不良事件發(fā)生率、病死率和機(jī)械通氣時(shí)間的比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

重癥肺炎好發(fā)于免疫力低下的嬰幼兒人群和老年人群，起病方式以受涼后發(fā)病者為主，有40%的患者起病癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、心臟病及其他呼吸癥狀，而且主要為社區(qū)獲得性肺炎，多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)可存在不同程度的低蛋白血癥[3]。在嬰幼兒人群中，重癥肺炎病例占全部肺炎病例的10%，是兒童呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，全世界每年大約有200萬(wàn)兒童死于重癥肺炎[4], 根據(jù)WHO提供的最新數(shù)據(jù)顯示，重癥肺炎仍然是造成5歲以下兒童死亡的首位原因[5], 重癥肺炎患兒的典型臨床癥狀有咳嗽、高熱等，一般高熱時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，極易出現(xiàn)氣促、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，有的患兒還會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺、三凹征癥狀，影像學(xué)檢查可見(jiàn)大片狀陰影，并可能伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎等肺內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒還可合并出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)功能的損害[6]。重癥肺炎患兒的發(fā)熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、肺部濕羅音持續(xù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于非重癥肺炎患兒，導(dǎo)致小兒重癥肺炎的病原體主要包括肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒等[7]。重癥肺炎具有并合癥多、致死率高的特點(diǎn)，有研究結(jié)果顯示，嬰幼兒重癥肺炎病情的危重程度與低血Ca2+、竇性心動(dòng)過(guò)速、先天性心臟病、腦功能障礙癥狀、早產(chǎn)、血K+異常、代謝性酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等多種因素具有相關(guān)性[8]。

對(duì)患兒及時(shí)采取綜合性治療措施、根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)目股?、努力改善患兒的肺換氣功能、糾正患者的代謝紊亂狀態(tài)是提高小兒重癥肺炎治愈率、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵所在[9]。機(jī)械通氣是臨床上針對(duì)小兒重癥肺炎的重要治療方法，持續(xù)氣道正壓通氣可顯著改善患兒的心率、呼吸、危重癥評(píng)分、臨床癥狀緩解時(shí)間及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短患兒心率、呼吸恢復(fù)正常時(shí)間及肺部體征消失時(shí)間，減少心功能不全、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[10]; 在重癥肺炎合并呼吸衰竭的搶救中，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸可顯著縮短患兒的血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、肺部羅音緩解時(shí)間和胸片征象消失時(shí)間，降低心功能衰竭、腎功能衰竭的發(fā)生率及24 h尿蛋白含量，減少靶器官并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，對(duì)于重癥患者應(yīng)用機(jī)械通氣也可引起患者出現(xiàn)緊張害怕、情緒低落、睡眠不良、疲勞感、口渴、疼痛等不適經(jīng)歷，在行機(jī)械通氣的神志清醒的ICU患者中，有超過(guò)90%的患者會(huì)出現(xiàn)不適經(jīng)歷，其中嚴(yán)重不適經(jīng)歷的發(fā)生率可超過(guò)50%, 接受過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的此類(lèi)患者的嚴(yán)重不適經(jīng)歷發(fā)生率會(huì)顯著降低，因此，對(duì)于行機(jī)械通氣治療的重癥患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可改善患者不適經(jīng)歷，降低機(jī)械通氣患者的氣道阻力，減少由于機(jī)械通氣引起的各種不良反應(yīng)，有助于患者臨床癥狀的改善。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的種類(lèi)繁多，并且藥物應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)方法也各式各樣，一直以來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)。咪達(dá)唑侖是一種臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物，可在成人麻醉前應(yīng)用，也可與巴比妥酸鹽、異丙酚聯(lián)合給藥用于麻醉誘導(dǎo)，與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行全憑靜脈麻醉可達(dá)到穩(wěn)定循環(huán)動(dòng)力的效果，在腰麻及硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)用具有緩解緊張及鎮(zhèn)靜作用。咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣新生兒的鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)用效果較好，可在保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)改善氧供效果，咪達(dá)唑侖還可與芬太尼聯(lián)用，可減少機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜藥用量和呼吸并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)循環(huán)功能、呼吸功能的抑制作用相對(duì)較輕[12]。異丙酚一種在臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥，除了具有麻醉鎮(zhèn)靜作用外，異丙酚還具有保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗氧化、緩解缺血再灌注所致器官功能損害等多重生物學(xué)作用，且具有蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)。此外，丙泊酚、右美托咪定也是在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)用較多的藥物，也具有減少氧耗作用且鎮(zhèn)靜效果確切，但應(yīng)用右美托咪定可提升心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而使用丙泊酚時(shí)則需注意藥物對(duì)心功能的抑制作用[13]。本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用機(jī)械通氣后，觀察組患兒的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的異常率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患兒的動(dòng)脈血p(O2)和SaO2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 動(dòng)脈血p(CO2)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 說(shuō)明對(duì)行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒應(yīng)用持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，可顯著改善患兒的肺換氣功能和血?dú)庵笜?biāo)，降低血?dú)庵笜?biāo)的異常率，有利于糾正患兒的代謝紊亂狀態(tài)，降低患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；觀察組患兒的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎、重復(fù)插管等不良事件發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和病死率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 說(shuō)明對(duì)行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒應(yīng)用持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，可降低患兒機(jī)械通氣不良事件的發(fā)生率和患兒的病死率，減少應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間，有助于改善患兒的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒應(yīng)用持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，可顯著改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)，減少患兒機(jī)械通氣不良事件的發(fā)生率和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低患兒的病死率，改善患兒的預(yù)后。

[1] 葉秋云.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒重癥肺炎療效的影響[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 32(1): 77.

[2] 楊存明.嬰幼兒重癥肺炎采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 8(6): 61.

[3] 李紅兵, 王平飛, 王廷杰, 等.川東北地區(qū)重癥肺炎的臨床特征[J].重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(31): 3757.

[4] 顏云盈, 邱寶強(qiáng), 李梅.兒童重癥肺炎病原菌分布特點(diǎn)及抗菌藥物耐藥趨勢(shì)分析[J].臨床兒科雜志, 2014, 32(3): 297.

[5] 唐菊麗.小兒重癥肺炎的治療進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2014, 28(3): 43.

[6] 王琪.兒童重癥肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9(4): 5.

[7] 陳輝, 張振興, 陸超.兒童重癥肺炎臨床特點(diǎn)及其中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶檢測(cè)的意義[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(4): 554.

[8] 李豐, 張園海, 邵蘭, 等.嬰幼兒重癥肺炎病情危重的預(yù)測(cè)指標(biāo)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2012, 14(9): 664.

[9] 盧冠男, 孫桂莉.對(duì)重癥肺炎的治療方法及痰培養(yǎng)檢查結(jié)果的研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2014, 12(2): 133.

[10] 金國(guó)信, 林宗澤, 吳亮, 等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(5): 773.

[11] 曹玉芝. 呼吸機(jī)輔助呼吸在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的價(jià)值研究[J].中外醫(yī)療, 2014, 33(2): 36.

[12] 墨景芳.咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜46例效果觀察[J].中國(guó)藥業(yè), 2014, 23, (3): 84.

[13] 李國(guó)輝, 石占利, 章佳穎, 等.不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝的影響[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志: 電子版, 2013, 6(6): 364.