肖興元 楊潔 張大平

(昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇昆山 215300)

19世紀90年代黎介壽等[1,2]對術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)概念、特征、診斷和治療進行了闡述, 臨床醫(yī)師逐漸清楚了術后早期炎癥性腸梗阻的特點，避免了許多誤診及治療不當給患者帶來痛苦或災難。筆者就2007～2013年間經治的23例結直腸癌術后炎癥性腸梗阻診療過程進行總結分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合下列條件者診斷為術后EPISBO[3,4]：①癥狀多出現于術后2周內。②腸蠕動曾一度恢復,部分病人已恢復飲食。③梗阻癥狀多以腹脹為主，呈對稱彌漫性；腹痛相對較輕或無腹痛; 無明顯腸型及蠕動波；腸鳴音減弱或消失。④X線攝片發(fā)現多個液平面, 并有腸腔內積液的現象, 無極度寬大的液平面;腹部CT掃描可見腸壁廣泛水腫、增厚，腸管均勻擴張，無局部狹窄部位, 無高度擴張的腸管。⑤除外內疝、腸扭轉、吻合口狹窄等因素所致的機械性腸梗阻，除外低血鉀、腹腔細菌感染、內臟神經損傷及腫瘤腹腔廣泛轉移所致的腸梗阻。

1.2 一般資料 本院2007年8月至2013年12月間共行結直腸癌手術512例,其中23例結直腸癌術后患者符合上述標準,診斷為EPISBO,發(fā)生率為4.49%,低于文獻報道的9.5%[5].其中男13例，女10例，年齡47～84歲，平均年齡68歲。其中結腸癌9例，直腸癌14例。出現EPISBO癥狀者為術后4～30 d，平均8.9 d,發(fā)生于2周內者占20例,占86.96%。發(fā)病時間和臨床表現詳見表1、表2。

表1 炎癥性腸梗阻發(fā)生時間

表2 23例患者臨床表現

1.3 治療方法 所有患者采用非手術治療方法[3、4、6]。①禁飲食，持續(xù)有效的胃腸減壓；糾正水、電解質與酸堿失衡。3例患者鼻胃管減壓效果差，在X線透視下鼻腸管置入鼻腸管。②營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持以完全腸外營養(yǎng)為主，使胃腸道充分休息。輸入人血白蛋白+利尿劑以加快水腫的消退。由于腸內營養(yǎng)更加符合生理，待患者胃腸動力有所恢復后，可經胃管進行小劑量腸內營養(yǎng)支持。③對有發(fā)熱及血白細胞增高者給予抗生素治療。④應用抑酸劑及生長抑素至腸道功能恢復。⑤腎上腺皮質激素：采用短期、小劑量地塞米松治療的策略，10～15 mg/d,5～7 d后逐漸撤減。⑥中醫(yī)中藥、針灸：大黃、芒硝、生醋加熱后腹部外敷。

1.4 結果 經保守治療的23例患者全部痊愈,腹部癥狀消失,肛門有排氣排便,腹部X線攝片液平面消失，治療時間5～21 d，平均腸功能恢復時間10.2 d。無死亡病例。

2 討 論

2.1 EPISBO的概念及發(fā)病機制 EPISBO系在腹部手術后早期(一般指術后2周) ,由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。EPISBO并不是一種新型腸梗阻,僅僅是為了突出其特點及更準確地進行治療,黎介壽將其稱之為“術后早期炎性腸梗阻”[1、 2 ]。國外沒有EPISBO這一概念，有人將此類腸梗阻歸入術后早期腸梗阻的特殊類型—冰冷腹(“frozen”abdomen)[3、7]。

黎介壽認為EPISBO的發(fā)病因素為手術操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進行手術的病例,腹腔內有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,有些可能還有成角的現象。因此,這類腸梗阻既有機械性因素,又有腸動力障礙性因素,但無絞窄的情況，它并不是一種新類型。研究[8]證明，術后胃腸道及腹腔炎癥反應，尤其是炎性介質的作用是術后腸梗阻的關鍵原因。Kalff等[9]發(fā)現,術后腸梗阻的持續(xù)時間主要取決于腸肌層內的炎癥程度。并推測手術操作激活了腸道巨噬細胞。巨噬細胞靜止時定居于腸肌層漿膜側。它們激活后可導致白細胞的聚集，并導致細胞因子和趨化因子的釋放。Mueller MH等認為，神經反射抑制胃腸運動是術后腸梗阻的首要原因[10],另外,研究[11、12]還證明，麻醉劑及鎮(zhèn)痛劑，尤其是阿片類藥物的使用可減緩胃腸動力。王李等的研究[13]認為術后腸梗阻的胃腸道動力主要由神經反射、炎癥反應及藥物相互作用三種機制共同調節(jié)，三者在不同的時間段所起的作用不同。但又相互作用構成一個整體，其中炎癥反應對術后腸梗阻的持續(xù)起著關鍵性作用。

2.2 術后早期炎性腸梗阻與術后早期腸梗阻的鑒別診斷 黎介壽[2]曾經一針見血的指出了有關EPISBO的一個錯誤的認識:只要發(fā)生在術后早期的腸梗阻,且經非手術治愈后,特別是經過生長抑素治療后痊愈即是EPISBO,實際上非手術治療是EPISBO的主要治療方法,但并非是其診斷標準。術后炎癥性腸梗阻的診斷一定需除外內疝、腸扭轉、吻合口狹窄等因素所致的機械性腸梗阻，以及低血鉀、腹腔細菌感染、內臟神經損傷及腫瘤腹腔廣泛轉移所致的腸梗阻。作者總結的23例患者中，發(fā)生與術后2周內者占20例,占86.96%，腹脹、腸蠕動曾經一度恢復、腸鳴音減弱或消失、腹部X線攝片發(fā)現液平面或多個液平面幾乎發(fā)生在所有患者，所以這些癥狀體征是術后炎癥性腸梗阻的典型癥狀體征，其他腹痛，嘔吐惡心，CT顯示腸壁水腫、增厚也是重要的參考依據。CT檢查尤為重要的是可以排除其他腹部疾患,動態(tài)觀察了解病變進展情況。

2.3 EPISBO的治療 以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)(TPN)為基礎的綜合治療是目前治療炎癥性腸梗阻的共識。腸外營養(yǎng)支持能有效地維持水、電解質與酸堿平衡以及糾正負氮平衡和內失衡，使機體迅速恢復到良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進腸道功能恢復，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，有利于術后病人的康復[14]。保守治療方案中，給予生長抑素治療已經形成模式化，其與營養(yǎng)支持治療能夠發(fā)揮協同作用[14,15]。多數作者認為，糖皮質激素的應用應該早期、短程，使用時間不超過1周[16]。這些觀念或共識作者在23例患者的實踐中得到了佐證，治療取得了滿意的效果。在作者總結的23例患者中，白細胞增加4例，占17.39%，這與EPISBO是一種非細菌性炎癥的病理機制是相符的，所以在臨床實踐者，EPISBO的治療一般不需要使用抗生素，而有許多文獻中都提到要使用抗生素[17、18]。文獻報道[6]，鼻腸管減壓效果優(yōu)于鼻胃管，可以縮短病程，本組患者中3例患者鼻胃管減壓治療效果差，在X線透視下鼻腸管置入鼻腸管后癥狀漸緩解。雖然本組患者經過保守治療全部治愈，但值得強調的是EPISBO非手術治療時，患者出現體溫持續(xù)上升，白細胞升高，腹痛腹脹加重，明顯的腹膜刺激癥狀，或懷疑有絞窄性腸梗阻發(fā)生時，應考慮到非EPISB0的診斷，及時手術。

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