王 強 毛宗福

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢，430071

世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，目前我國腦卒中的發(fā)病率約為250/100000人，并以每年8.7%的速率上升，其病死率為30%，70%的幸存者多有偏癱、失語等身體殘障問題，防控形勢十分嚴峻。西方國家半個多世紀的實踐經(jīng)驗證實，80%以上的腦卒中是可以預(yù)防的，因此，預(yù)防腦卒中是心腦血管防治的重點[1]。

2009年6月衛(wèi)生部啟動了“腦卒中篩查與防治工程”，2010年8月成立了“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會”，初選了58家三甲醫(yī)院作為省級腦卒中篩查與干預(yù)基地。這項工程開展以來，我國的腦卒中防治取得了一定的成效。2012年12月甘肅省某地市級三甲醫(yī)院被授予“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院”稱號，承擔(dān)著該市及周邊地區(qū)的腦卒中篩查與防治工作。本文通過分析該院腦卒中病人臨床資料和相關(guān)篩查情況，以疾病“三級預(yù)防”策略為參考，為醫(yī)院開展具有區(qū)域特點的“院前預(yù)防篩查、院中合理干預(yù)和多學(xué)科聯(lián)合治療、院后隨訪管理減少復(fù)發(fā)”規(guī)范化工作模式提供信息資料，并為區(qū)域范圍內(nèi)腦卒中防控政策的制定提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

門診及城鄉(xiāng)篩查對象為當(dāng)?shù)?0歲以上常住人口，具體數(shù)據(jù)來源于該院2012年4月3日-2013年5月3日“全國腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺”網(wǎng)報資料和2012年該院腦卒中篩查辦公室城鄉(xiāng)篩查登記表；住院患者選取該院2010年1月-2012年12月期間收治的腦卒中患者。

1.2 研究方法

分析住院腦卒中患者的基本信息、醫(yī)療費用、治療效果等內(nèi)容以及門診、城鄉(xiāng)篩查人群資料。城鄉(xiāng)篩查人群采取整群隨機抽樣方法，抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(一個選自少數(shù)民族自治縣)、2個社區(qū)作為試點篩查地區(qū)。人群篩查標準參照《腦卒中高危人群風(fēng)險初篩評估簡表》和《腦卒中發(fā)病風(fēng)險和腦卒中再發(fā)風(fēng)險篩查表》。

1.3 基地醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置

該院成立了腦卒中防控委員會，由醫(yī)務(wù)科、神經(jīng)內(nèi)科等13個院內(nèi)科室共同協(xié)作承擔(dān)。醫(yī)院配備了檢查、治療相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，同時設(shè)置了3個大型多媒體會議室，1個遠程醫(yī)療會診中心。各科室配備獨立的示教室，具備開展腦卒中篩查與防治相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)所需的教學(xué)設(shè)施及場地。院內(nèi)篩查與治療主要開展顱內(nèi)外血管超聲、腦卒中及其高危因素的內(nèi)科診治、腦卒中康復(fù)治療等項目。門診設(shè)立“腦卒中篩查與防治工程”辦公室，主要開展門診高危人群篩查，基層社區(qū)、農(nóng)村篩查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS20.0錄入數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差描述計量資料，以構(gòu)成比分析計數(shù)資料，并進行χ2檢驗，采用秩和檢驗進行等級資料組間比較。

2 結(jié)果

2.1 門診及城鄉(xiāng)篩查情況

門診篩查要求各個門診科室協(xié)同合作。對初步檢查存在相關(guān)危險因素的患者，建議去腦卒中辦公室進行登記并填寫篩查表，然后根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果進行診斷。門診共篩查1435例危險因素患者，農(nóng)村患者占64.1%，其中腦卒中54例(3.8%)。

衛(wèi)生部“腦卒中篩查與防治工程”2012年分配該院城鄉(xiāng)篩查任務(wù)12000例，實際完成12100例。篩查項目包括免費測血壓、身高、體重、血糖、血脂、同型半胱氨酸(HCY)、頸部血管檢查等，對檢查結(jié)果存在相關(guān)危險因素的人群，篩查人員指導(dǎo)填寫《腦卒中高危人群風(fēng)險初篩評估簡表》，按照地區(qū)登記歸檔，以便以后隨訪，并每間隔6個月對高危人群管理效果進行評估，免費發(fā)放相關(guān)宣傳資料共計8000余份。城鄉(xiāng)篩查農(nóng)村9505例，城市2595例，其中頸部血管檢查1836例，占16.7%；農(nóng)村、城市患病率分別為0.84%、0.31%，城鄉(xiāng)患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.039，P<0.05)。高血壓、肥胖、高血糖3個危險因素城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高血脂、高HCY城鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 城鄉(xiāng)篩查對象相關(guān)危險因素比較 n(%)

2.2 住院治療情況

2.2.1 基本情況。住院腦卒中患者合計2080例，其中腦梗塞1059例，年齡19-96歲，平均64.24±12.71歲；短暫性腦缺血200例，年齡37-87歲，平均64.21±11.41歲；腦出血749例，年齡16-87歲，平均58.48±12.45歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血72例，年齡14-82歲，平均55.04±16.14歲。農(nóng)村來源、急診患者、自費患者所占比例依次為70.9%、63.2%、85.8%。男女比例為1.4∶1.0，不同性別的4類腦卒中患者構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.57 ，P<0.05)。見表2。

表2 住院腦卒中患者的基本情況 n(%)

2.2.2 不同年齡段的4類腦卒中患者構(gòu)成。聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織確定的年齡分段：44歲以下為青年人，45-59歲為中年人，60-74歲為年輕老年人，75-89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。該院中青年患者所占比例為42.3%，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血所占比例分別為59.7%、55.2%。對不同年齡段的4類腦卒中患者進行趨勢χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 不同年齡段的4類腦卒中患者構(gòu)成情況 n(%)

2.2.3 患者住院天數(shù)和醫(yī)療費用分布。 住院腦卒中患者次均住院費用為(9 681.60±8 726.28)元，次均住院天數(shù)為(16.71±12.02)天，其中腦出血的住院天數(shù)最長，蛛網(wǎng)膜下腔出血住院費用最高，腦梗塞、腦出血患者總費用占腦卒中總支出費用的88.7%。甘肅省三級醫(yī)院2011、2012年出院患者次均住院費用分別為7295.52元、6560.48元。 見表4。

表4 腦卒中患者住院天數(shù)與費用情況

2.2.4 臨床治療效果。4類腦卒中治療結(jié)果均以好轉(zhuǎn)為主，總的好轉(zhuǎn)率為80.7%，治愈率為6.32%，其中治愈率從高到低依次為短暫性腦缺血(28.00%)、腦出血(6.30%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(5.56%)、腦梗塞(3.31%)。對4類腦卒中治療效果進行非參數(shù)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 4類腦卒中患者治療效果 n

3 討論

3.1 相關(guān)篩查技術(shù)在基層推廣和運用不夠

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控委員會倡導(dǎo)開展與推廣腦卒中篩查新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。篩查地區(qū)農(nóng)村患病率高于城市，高血壓、高血糖、肥胖等主要危險因素構(gòu)成存在差別，城市、農(nóng)村高血脂所占比例均高于其他危險因素，可能與其所處的地域特點、經(jīng)濟文化和飲食習(xí)慣等有一定關(guān)系。從目前篩查情況來看，門診篩查患病率遠高于城鄉(xiāng)試點篩查地區(qū)，一方面可能由人群選取造成的選擇性偏倚引起；另一方面與篩查手段有關(guān)。城鄉(xiāng)相關(guān)篩查技術(shù)應(yīng)用較少，主要為高血壓、血糖測試等簡單篩查項目，少數(shù)篩查對象進行了頸部血管檢查，不能充分滿足基層篩查需求。頸動脈與腦血管超聲檢查是腦卒中篩查的重要環(huán)節(jié)，開展此項目有利于醫(yī)院更好地開展腦卒中危險人群的篩查工作。面臨的主要問題為基層醫(yī)療機構(gòu)腦卒中大型檢查設(shè)備相對匱乏，基地醫(yī)院的大型設(shè)備不便攜帶，導(dǎo)致無法大范圍、深層次開展篩查項目。目前開展的篩查項目和采用的技術(shù)手段還不能全面了解當(dāng)?shù)鼐用竦哪X卒中危險程度。另外，開展腦卒中檢查的大型設(shè)備還未納入城鄉(xiāng)居民免費篩查項目之列,而腦卒中潛在的危險因素只有借助新技術(shù)才能做到早期診斷、早期治療。

3.2 腦卒中患者以農(nóng)村為主，發(fā)病急且趨于年輕化

2010年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計顯示，位居西部地區(qū)主要疾病死亡首位的是心腦血管病，農(nóng)村死亡率高于城市[2]。該院所在城市擁有常住人口328.22萬，其中農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?7%，導(dǎo)致農(nóng)村患病和病死的絕對數(shù)值可能會大幅度增加，因此，住院患者、門診篩查結(jié)果中，農(nóng)村腦卒中患者較多。同時，住院患者中，63.2%以急診途徑入院，說明大部分患者發(fā)病急，最佳救治時間至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，導(dǎo)致腦卒中高致死率和致殘率的主要原因是未在最佳的治療時間進行有效地治療[3]。

住院患者中，中青年所占比例為42.3%，不同類型的腦卒中患者中青年比例均較大，而以出血性腦卒中(主要包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血)較顯著，其平均年齡<60歲。2011年臨床調(diào)查資料顯示，我國腦卒中總體發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢[4]。醫(yī)院應(yīng)重視篩查中青年人群，并根據(jù)其群體特征和生活方式進行相應(yīng)地干預(yù)。腦卒中篩查與防治健康教育規(guī)范明確指出，預(yù)防腦卒中應(yīng)給居民創(chuàng)建健康促進場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境，對不同目標人群提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。該院腦卒中類型數(shù)據(jù)顯示，腦梗塞患者在住院的腦卒中患者中的比例最大，因此，應(yīng)該在臨床治療過程中采用病例對照研究了解其基本特征和暴露因素。

3.3 住院腦卒中患者的醫(yī)療負擔(dān)較重，治愈率偏低

住院腦卒中患者中，大多為自付醫(yī)療費用，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗塞次均住院費用均高于該省近兩年三級醫(yī)院出院患者次均住院費用。住院日是住院費用主要的直接影響因素[5]，是反映疾病過程的重要指標。在4類腦卒中患者中，腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的次均住院日相對較長，超過三級綜合醫(yī)院評審標準細則(2011年版)規(guī)定標準(平均住院日≤12天)。縮短住院日是降低住院費用的一個重要措施[6]。從住院費用總支出來看，腦梗塞、腦出血占住院腦卒中醫(yī)療費用的88.7%。醫(yī)院應(yīng)該針對此類病種，建立相應(yīng)的醫(yī)療補償措施。

出院腦卒中患者的治愈率僅為6.8%，出院診斷大多為好轉(zhuǎn)。相關(guān)研究表明，甘肅省腦卒中患者在基本生活、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)、就業(yè)、社會參與等方面存在許多困難，80%以上的患者無法得到較好的康復(fù)治療[7]。若進行積極的康復(fù)治療，可使90%的患者重新步行和自理生活，使30%的患者恢復(fù)較輕的工作[8]。因此，制定正確、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對于腦卒中患者的恢復(fù)及其重要。

4 建議

4.1 擴大對農(nóng)村居民的篩查范圍，建立腦卒中區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體

甘肅省是以農(nóng)業(yè)人口為主的地區(qū)，應(yīng)擴大對農(nóng)村居民的篩查范圍。由于西部欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施不全、醫(yī)療水平低，不能規(guī)范、科學(xué)地配合腦卒中干預(yù)工作。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是在區(qū)域范圍內(nèi)，以二、三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實現(xiàn)橫向或縱向的醫(yī)療資源整合，是新一輪醫(yī)改中提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的一項探索性舉措[8]，有助于提高資源配置效率和腦卒中的防控能力，讓腦卒中等慢性病回歸基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院可以結(jié)合區(qū)域特點及自身學(xué)科優(yōu)勢，給予基層醫(yī)療機構(gòu)一定的技術(shù)幫助。此外，應(yīng)充分發(fā)揮“縣、鄉(xiāng)、村”三級網(wǎng)絡(luò)的作用，倡導(dǎo)全民參與腦卒中的防控。基地醫(yī)院可以定期委派專家對基層人員進行專業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)，或者基層醫(yī)療人員到基地醫(yī)院進修篩查技術(shù)，使醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源合理流動。部分有條件的縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可設(shè)立腦卒中篩查窗口，或者與基地醫(yī)院建立腦卒中基層網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺，方便群眾就地就近進行篩查。城市社區(qū)可以采取雙向轉(zhuǎn)診治療協(xié)作模式，這樣既提高了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中救治能力，同時也為患者贏得了搶救治療時機。

4.2 采用分層干預(yù)，實施單病種質(zhì)量管理

基地醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同類型腦卒中危險因素人群病情程度早期進行病因?qū)W篩查和診斷，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行全面的風(fēng)險評估，并根據(jù)危險因素的多少和嚴重程度對患者進行分層，采用ESSEN腦卒中危險評分對危險因素人群進行危險等級劃分，提早進行個體化預(yù)防與對癥治療。對于不同類型的腦卒中患者的臨床治療，應(yīng)嚴格按照臨床路徑進行單病種質(zhì)量管理。單病種質(zhì)量是中國醫(yī)院協(xié)會組織專家從病種診療的過程質(zhì)量入手，制訂出單病種質(zhì)量控制指標、質(zhì)量評價指標以及流程分析的一種新型評價方法。相關(guān)研究表明，實施單病種質(zhì)量管理有助于降低腦卒中患者的致死率和致殘率，降低住院天數(shù)[9]，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4.3 完善醫(yī)療保險補償機制，加大篩查經(jīng)費投入

2012年8月24日，國務(wù)院六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素，可以進行市級統(tǒng)籌[10]。急性腦梗塞、腦梗死已納入20種重大疾病保障范疇，因此，當(dāng)?shù)卣梢愿鶕?jù)區(qū)域情況建立大病保險制度和籌資疾病應(yīng)急醫(yī)療救助基金,提高當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保障水平, 從而減輕患者的負擔(dān)。

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