唐麗麗

摘要：目的 總結(jié)氣管腫瘤術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能脫離呼吸機(jī)病人的護(hù)理措施。方法 回顧總結(jié)該患者的病史，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 該患者術(shù)后在護(hù)理人員精心護(hù)理下，生命體征平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期。結(jié)論 氣管腫瘤術(shù)后，加強(qiáng)呼吸道管理， 維持組織供氧， 重視術(shù)后體位的特殊性， 關(guān)注患者心理變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，這樣才能鞏固手術(shù)效果， 促進(jìn)疾病恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：氣管腫瘤；術(shù)后護(hù)理

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下和氣管隆突以上的正氣管腫瘤[1]。臨床較少見(jiàn)，約占呼吸系統(tǒng)腫瘤的1%左右[2]，因起病隱匿，病程長(zhǎng)，臨床上易誤診為氣管炎或哮喘，延誤手術(shù)治療最佳時(shí)間。氣管腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，細(xì)心有效的術(shù)后護(hù)理是患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科室收治的1例氣管腫瘤患者，入院行頸部探查術(shù)術(shù)后的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者李某，中年男性。因喉部不適伴咳嗽，偶有痰中帶血1月余，于2013年10月11日來(lái)我院就診，電子喉鏡檢查示：會(huì)厭囊腫，氣管新生物可能；纖支鏡檢查示：氣管邊界距聲門約5cm處新生物，粘膜充血。頸部CT示：胸廓入口右側(cè)斑片軟組織密度影，管腔狹窄。于10月28日行頸部探查術(shù)，術(shù)后診斷為：氣管惡心腫瘤，會(huì)厭囊腫。術(shù)后持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)禁食水，抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)等支持治療，仍無(wú)法脫離呼吸機(jī)輔助呼吸。10月30日患者煩躁，面色蒼白，氧飽和度下降，立即通知醫(yī)生行纖支鏡檢查示：痰液及血痂等異物堵塞氣管插管。11月1日請(qǐng)呼吸科會(huì)診后，再次行纖支鏡檢查，吸出血性粘稠分泌物及組織碎塊。11月2日請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后，置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療外，逐漸增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑支持治療。11月4日患者出現(xiàn)腹瀉，大便稀黃，不成形，醫(yī)囑予蒙脫石撒及枯草桿菌對(duì)癥治療。11月6日請(qǐng)呼吸科會(huì)診后，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1術(shù)后氣管插管的呼吸道管理 因術(shù)中麻醉藥物殘留、氣管插管后分泌物增多， 加之吻合口的充血、水腫及頸前屈曲位，使痰液不易咳出， 因此做好呼吸道的管理、全面評(píng)估、記錄，每班做好交接，對(duì)術(shù)后康復(fù)十分重要。

2.1.1妥善固定氣管插管，保持通暢 患者長(zhǎng)時(shí)間帶氣管插管，口鼻周圍因反復(fù)膠布黏貼，皮膚非常脆弱，臨床上常規(guī)采用膠布交叉在臉頰兩側(cè)固定，但氣管插管導(dǎo)管的固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，使氣管插管固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在強(qiáng)烈的外力作用下脫出。我科室常采用3M敷貼固定和雙套結(jié)固定法，利于妥善固定氣管插管。

2.1.2氣道濕化方法 在使用加熱型濕化器濕化的同時(shí)，應(yīng)用霧化吸入濕化法和濕化液點(diǎn)氣管法。濕化液的配置為：生理鹽水10ml+氨溴索10mg+糜蛋白酶400u+普米克2支，點(diǎn)氣管1次/2h，霧化吸入1次/6h。定時(shí)對(duì)濕化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。

2.1.3吸痰 首先判斷患者是否需吸痰，出現(xiàn)下列情況時(shí)可確定患者需吸痰：①患者出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動(dòng)；②在排除呼吸機(jī)管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高，峰壓報(bào)警；③雙肺聽(tīng)診時(shí)有痰鳴音存在；④SPO2下降。吸痰前給患者吸入純氧或提高氧流量1～2min，使其SPO2在理想的范圍內(nèi)，增加肺的氧氣貯備，以增加吸痰時(shí)的安全性。吸痰時(shí)注意呼吸管路的放置。吸痰的壓力：為了避免負(fù)壓吸引對(duì)氣道的損傷，要求壓力在0.02～0.04mPa。將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，打開(kāi)負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提。吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不得超過(guò)15s。過(guò)程中應(yīng)密切注意患者生命體征、面色、心率。氣道吸完后，應(yīng)抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。吸完痰后，確認(rèn)患者安全后將氧濃度調(diào)回。每3～4h予松氣囊，15min后予充氣囊，改善氣道受壓處血液循環(huán)。

2.2心理護(hù)理 心理護(hù)理不僅可以減少患者的心理反應(yīng)，而且能直接產(chǎn)生治療作用，改善機(jī)體的免疫功能，提高療效[3]。由于病情長(zhǎng)，治療過(guò)程復(fù)雜，加之疼痛不適等，引發(fā)患者心理上的恐懼和壓力；醫(yī)護(hù)人員有時(shí)未能完全理解患者表達(dá)的內(nèi)容，導(dǎo)致患者情緒易激動(dòng)易發(fā)怒。且長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致患者看見(jiàn)醫(yī)生及護(hù)士對(duì)其進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，表現(xiàn)出特別害怕，掙扎等；患者對(duì)監(jiān)護(hù)室的環(huán)境陌生，對(duì)工作人員不熟悉；呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)作，報(bào)警聲音都易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮。

2.2.1我科室針對(duì)該患者的特殊性每天安排專人進(jìn)行特理，了解患者心理改變，調(diào)動(dòng)患者積極性，使其進(jìn)入患者角色，正確對(duì)待疾病，樹(shù)立信心。

2.2.2解釋呼吸機(jī)的使用，鼓勵(lì)患者樹(shù)立脫離呼吸機(jī)的信心，解釋非計(jì)劃性拔管對(duì)其造成的傷害，對(duì)機(jī)械通氣帶來(lái)的不適做好解釋，解除思想壓力，讓其正確認(rèn)識(shí)治療計(jì)劃，避免非計(jì)劃拔管。

2.2.3患者的行為舉止不配合，一般是因患者需要得不到滿足，且行為被約束，在配合正規(guī)治療過(guò)程中，盡量滿足患者的需求，如：增加患者家屬的探視時(shí)間，解除約束帶，四肢按摩，予患者交談，談及其感興趣的話題等等。

2.2.4護(hù)士在于患者交流時(shí)可采用手勢(shì)、口形、表情等非語(yǔ)言交流方式或床旁備小黑板及筆，通過(guò)書寫方式了解患者的需求。及時(shí)了解患者的不適感，通過(guò)擦汗、握手、按摩等，充分體現(xiàn)出對(duì)患者的體貼關(guān)愛(ài)。

2.2.5去除環(huán)境噪音，可避免導(dǎo)致患者不良心理刺激因素。如：寒冷，疼痛，儀器報(bào)警等。盡可能讓患者單獨(dú)遠(yuǎn)離其他重癥患者，避免讓患者見(jiàn)到其他患者被搶救。保持監(jiān)護(hù)室空氣新鮮，物品整潔干凈，床單元整潔，及時(shí)清理患者大小便，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

2.3體位護(hù)理 為降低吻合口張力，患者在全麻清醒后保持床頭抬高30°，頭部用枕頭墊高， 保持頸前屈位15°～30°。由于患者術(shù)后采取被動(dòng)體位， 加之傷口疼痛， 因此除常規(guī)2h翻身外， 還可根據(jù)患者實(shí)際要求隨時(shí)協(xié)助其翻身活動(dòng)， 活動(dòng)時(shí)囑患者保持頸胸平行， 勿扭曲， 以免牽拉傷口縫線。協(xié)助患者行術(shù)后床上運(yùn)動(dòng)療法，有規(guī)劃、循序漸進(jìn)的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。endprint

2.4飲食護(hù)理 患者術(shù)后帶有氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，因?yàn)檠躏柡投绕鸵恢蔽茨苊摍C(jī)拔管，醫(yī)囑予禁食水。遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式予患者補(bǔ)充能量。給予腸外營(yíng)養(yǎng)劑，如葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如瑞素。患者在術(shù)后第4d置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入瑞素。2次/d，1次輸注500ml。以輸液泵勻速輸注，速度15滴/min，若輸注過(guò)程中患者出現(xiàn)了腹脹，需暫停輸注。

2.5皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良的患者大多處于高代謝狀態(tài)。高代謝狀態(tài)會(huì)引起負(fù)氮平衡，進(jìn)而使皮下組織變薄，骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進(jìn)一步威脅到皮膚的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使皮膚更容易受損。該患者在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液第3d發(fā)生了腹瀉，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。我們通過(guò)以下方式加強(qiáng)預(yù)防、去除誘因：①保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑；②保持皮膚清潔干燥：對(duì)易出汗的部位，用爽身粉涂擦。骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護(hù)、潤(rùn)滑皮膚；③大便污染后要及時(shí)更換，防止汗液、大小便侵蝕皮膚；④避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身1次/2h，骨隆突部位墊水墊，睡氣墊床。

2.6疼痛護(hù)理 多與患者溝通，使其保持樂(lè)觀積極的情緒，分散注意力，提高對(duì)疼痛的耐受性，同時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入止疼藥，必要時(shí)按壓手動(dòng)按鈕，給予沖擊量。術(shù)后48h停用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛不能耐受時(shí)給予杜冷丁50mg或強(qiáng)痛定0.1g肌肉注射。同時(shí)做好術(shù)后疼痛評(píng)估，完善相關(guān)護(hù)理記錄，班班交接，保證護(hù)理工作的延續(xù)性和持續(xù)性。

3 小結(jié)

手術(shù)治療是氣管腫瘤的主要治療方法[4]，但手術(shù)難度大， 風(fēng)險(xiǎn)高， 給術(shù)后護(hù)理工作提出了更高的要求。護(hù)理工作者除需掌握此類手術(shù)的特殊性和患者術(shù)中的情況外， 還要根據(jù)患者實(shí)際情況有針對(duì)性的制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)呼吸道管理， 維持組織供氧， 重視術(shù)后體位的特殊性， 關(guān)注患者心理變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，這樣才能鞏固手術(shù)效果， 促進(jìn)疾病恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]亓放， 張連山. 原發(fā)性氣管腫瘤[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)， 2004， 28（ 1） ：7-9.

[2]閻昱，陳景寒.氣管外科學(xué)[M].第1 版.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：83.

[3]周碧瓊， 周期， 唐瓔， 等. 32例女性肺癌患者不同心理特點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)[J].中華肺部疾病雜志， 2013，6（1）：71-72.

[4]趙波，付向?qū)帲?孫威，等. 氣管隆凸主支氣管腫瘤的外科治療[J].中華腫瘤雜志，2006，28（6）： 464-466.

編輯/哈濤endprint