楊世兵 楊緒全 胡杰偉

食管癌患者大多年齡較大,伴有全身器官功能減退及多種基礎(chǔ)疾病,并多數(shù)患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。并因食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,有較多范圍的消化道切除及重建,因此食管癌患者手術(shù)相對(duì)于其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。本院自2012年1月以來(lái)對(duì)食管癌經(jīng)腹、右胸二切口或經(jīng)右胸、腹、左頸的食管癌患者術(shù)中行改良空腸造瘺置管,效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌患者中,男35例,女12例。行經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口手術(shù)8例,經(jīng)右胸、上腹二切口手術(shù)39例,其中術(shù)前合并慢性支氣管肺炎、肺氣腫6例,合并高血壓5例,合并糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 三切口手術(shù)時(shí)先剖右胸或胸腔鏡下充分游離胸段食管,清掃胸內(nèi)各組淋巴結(jié),關(guān)胸后再剖腹游離胃,切除胃小彎側(cè)制成管狀胃,然后于左頸切口游離頸段食管,將管狀胃上提至頸部與頸段殘留食管行手工或機(jī)械吻合。二切口手術(shù)時(shí)先剖腹游離胃,并切除胃小彎側(cè)制成管狀胃,再剖右胸游離胸段食管,清掃胸內(nèi)各組淋巴結(jié),然后將管狀胃與食管殘端機(jī)械吻合。兩種術(shù)式均在上腹主要手術(shù)結(jié)束后,關(guān)腹前,距屈氏韌帶約20 cm處空腸對(duì)系膜側(cè)做雙荷包造瘺,順行置事先剪短后的營(yíng)養(yǎng)管于空腸遠(yuǎn)端,置入長(zhǎng)度約25 cm。收緊荷包線(xiàn)打結(jié),順腸壁縫合兩針漿肌層用空腸外側(cè)壁將營(yíng)養(yǎng)管包埋約1.5 cm,另于包埋處營(yíng)養(yǎng)管的近端縫合空腸漿肌層1針,留置此縫線(xiàn)及置營(yíng)養(yǎng)管處遠(yuǎn)側(cè)的荷包線(xiàn)。尾端經(jīng)腹壁戳口引出。將營(yíng)養(yǎng)管管周空腸漿肌層與戳口處腹膜用先前留置的縫線(xiàn)縫合固定。營(yíng)養(yǎng)管于戳口皮膚處做縫合固定。術(shù)后20 h左右首先自營(yíng)養(yǎng)管滴入溫生理鹽水500 ml+10%氯化鉀30 ml,如無(wú)不適,輸液后48 h自營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入瑞能(現(xiàn)為瑞仙,華瑞制藥)500 ml,之后若患者無(wú)明顯不適則逐日加至全量 (瑞素 1000～1250 ml,能量約 1500～1800 kcal)。術(shù)后5 d復(fù)查胸片,結(jié)合臨床癥狀,考慮無(wú)吻合口瘺及胃潴留后拔除胃管,逐漸經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)。傷口愈合拆除縫線(xiàn)后帶營(yíng)養(yǎng)管出院。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例,同時(shí)吻合口瘺伴支氣管胸膜瘺、肺部感染3例,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷2例。術(shù)后有5例在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中有不同程度腹脹、腹瀉等不適,予營(yíng)養(yǎng)液加溫,調(diào)節(jié)滴速,降低濃度及止瀉藥物管喂等處理后,有2例不能完成每日計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量。對(duì)未完成的計(jì)劃由靜脈途徑補(bǔ)充。無(wú)乳糜胸,無(wú)二次手術(shù),無(wú)腸瘺及腸梗阻,無(wú)腹壁感染,無(wú)術(shù)后腹痛。術(shù)后10～15 d出院。

3 討論

食管癌患者絕大多數(shù)為中老年人,除心肺等重要臟器功能減弱外,多伴有胃腸蠕動(dòng)功能減退、腸黏膜屏障功能減弱,或伴有一些慢性疾病,對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降,更增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng),不但可安全、有效的供給營(yíng)養(yǎng),還可改善腸黏膜屏障功能,提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所不具備的優(yōu)勢(shì)[2]。這些對(duì)食管癌患者術(shù)后維持腸道黏膜屏障、維持內(nèi)臟各器官的生理功能、防止腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染、維護(hù)機(jī)體的免疫功能等方面有重要意義[3]。

由于現(xiàn)成的營(yíng)養(yǎng)管較長(zhǎng),以前未切取營(yíng)養(yǎng)管而使用整根管道,腹壁外會(huì)殘剩較長(zhǎng)的管道,給患者帶來(lái)不便,因此現(xiàn)在于距營(yíng)養(yǎng)管起始端 75 cm處剪除前段管道,留用剩下的部分管道,則腹壁外僅留置約15 cm管道,這樣腹壁外管道便于護(hù)理,也減少了給患者帶來(lái)的不便,也減少了患者意外牽拉營(yíng)養(yǎng)管或拔除營(yíng)養(yǎng)管的可能。置于空腸內(nèi)部分營(yíng)養(yǎng)管的前端不剪側(cè)孔,這樣可在拔除營(yíng)養(yǎng)管時(shí)能夠順利拔除。本院曾經(jīng)保留營(yíng)養(yǎng)管前端的側(cè)孔或人為剪出兩個(gè)側(cè)孔,以防營(yíng)養(yǎng)管堵管,現(xiàn)在實(shí)踐證實(shí)無(wú)需剪側(cè)孔,只要每日沖管兩次,也不易發(fā)生堵管情況。留置的營(yíng)養(yǎng)管組織相容性較好,可長(zhǎng)期保留,后期也可在患者化療過(guò)程中因惡心嘔吐,不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)利用此營(yíng)養(yǎng)管灌注流質(zhì)飲食。曾經(jīng)用過(guò)胃管,甚至小號(hào)乳膠管造瘺,目的是一防止堵管,二是考慮可經(jīng)造瘺管注入稍大顆粒的半流質(zhì)食物,但發(fā)現(xiàn)后者因管道較粗,易出現(xiàn)后期腸道梗阻,腹痛等后遺癥,且因組織相容性較差而保留時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。改良后行造瘺管不易滑出,且腸壁開(kāi)口得到了保護(hù)加強(qiáng),因此不易出現(xiàn)腸瘺及腹壁感染。本院曾發(fā)生1例患者造瘺后造瘺管向外部分滑出,致?tīng)I(yíng)養(yǎng)管側(cè)孔位于腹壁內(nèi),致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液及腸液污染腹壁,造成腹壁嚴(yán)重感染,后經(jīng)治療康復(fù)。

食管癌患者開(kāi)胸術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為心肺并發(fā)癥[4]。同時(shí)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓、經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管喂?fàn)I養(yǎng)會(huì)堵塞一側(cè)鼻腔,鼻咽部因異物可引起黏膜充血,分泌物增多,影響呼吸功能。加之患者對(duì)其耐受性較差,影響術(shù)后咳嗽、排痰,增加反流和肺炎的機(jī)會(huì),并且鼻腸管放置時(shí)間一般不超過(guò)3～4周,不適合長(zhǎng)時(shí)間管喂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。作者對(duì)本組47例高齡食管癌患者采用了空腸造瘺置管后發(fā)現(xiàn),其減輕了經(jīng)鼻置管所造成的咽部不適及對(duì)吻合口的壓迫,有利于咳嗽、排痰,減少肺部并發(fā)癥及吻合口瘺[5]。同時(shí)也減少了因肺部并發(fā)癥和咽部刺激所造成的不適、煩躁等可能誘發(fā)心律失常,心功能不全的因素。從而有效地降低了術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生。改良后的空腸造瘺置管對(duì)患者來(lái)講耐受性好,可長(zhǎng)時(shí)間保留營(yíng)養(yǎng)管,且固定較好,本組患者未發(fā)生患者自行拔除營(yíng)養(yǎng)管情況,能夠保證較長(zhǎng)時(shí)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給。此組病例中出現(xiàn)的1例吻合口瘺伴支氣管胸膜瘺的患者因瘺口較大,術(shù)后5個(gè)月仍吻合口未愈,依賴(lài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,患者支氣管胸膜瘺愈合,仍繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,患者病情穩(wěn)定。2例雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者因進(jìn)食嗆咳,術(shù)后不能常規(guī)進(jìn)食,依賴(lài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者逐漸過(guò)渡至自己經(jīng)口進(jìn)食。在經(jīng)鼻置空腸營(yíng)養(yǎng)管中較為常見(jiàn)的因患者自行拔管或因固定不牢引起的營(yíng)養(yǎng)管滑出至胃內(nèi),導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)終止轉(zhuǎn)為全腸外營(yíng)養(yǎng)的情況,此組患者行改良空腸造瘺置管后則避免了這種情況的發(fā)生。在保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),也保證了進(jìn)行基礎(chǔ)疾病藥物管喂的治療。從而減少靜脈輸液量,減少輸液時(shí)間,減輕患者心肺等重要臟器的負(fù)擔(dān),減少不必要的基礎(chǔ)疾病靜脈途徑給藥及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及電解質(zhì)的補(bǔ)充較方便、安全,與靜脈補(bǔ)液相結(jié)合,能夠很好的維持水、電解質(zhì)平衡。從而減少了患者因水、電解質(zhì)失衡、紊亂而誘發(fā)心、肝、腎等器官并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

雖然空腸造瘺置管有引起腸梗阻及腸瘺等風(fēng)險(xiǎn),但選用營(yíng)養(yǎng)管造瘺,并置管前所縫荷包圈直徑僅略大于造瘺管直徑,且用腸管包埋一段造瘺管時(shí)也緊貼管壁,因而不易造成腸梗阻。同時(shí),上述處理出加強(qiáng)了對(duì)造瘺管的固定和加強(qiáng)了腸壁切口的包埋,使造瘺管不易滑出和增加了對(duì)腸壁切口的保護(hù),因而不易造成腸瘺,從而也大大減少了腹膜炎或腹壁感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)經(jīng)腹、右胸食管癌切除術(shù)患者來(lái)說(shuō),置鼻腸管不方便,在開(kāi)腹時(shí)行空腸造瘺置管簡(jiǎn)單易行,為患者術(shù)后提供充足營(yíng)養(yǎng)保證的同時(shí),減輕不適感,減少心肺等重要器官并發(fā)癥,對(duì)促進(jìn)術(shù)后的盡快恢復(fù)具有積極意義。

[1]牛憲萍,邵莉,陳巍,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高齡老年患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,31(3):68-70.

[2]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鄄外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(2):67.

[3]蔡炯,劉有英,熊金萍,等.外科術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,28(2):71-73.

[4]王允,趙雍凡,劉華英,等.食管癌患者術(shù)后并發(fā)心房顫動(dòng)的臨床分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):11-14.

[5]楊緒全,趙映瑞,宋祖華,等.外科治療胸上段食管癌源40例.華西醫(yī)學(xué),1999,14(4):459-460.