趙栩

隨著社會及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展, 越來越多的脊髓損傷患者能夠存活下來, 脊髓損傷后患者能否完全恢復(fù)已成為醫(yī)生、患者及家屬共同關(guān)心的問題［1］。而泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防是每一位脊髓損傷患者和醫(yī)生所共同面臨的課題。脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙, 對下尿路功能障礙的不當(dāng)處理會導(dǎo)致不同程度的上尿路損毀［2］, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至危及生命。因此為預(yù)防和減輕SCI患者泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥, 本院自2010年10月開始在給予脊髓損傷患者肢體功能訓(xùn)練的同時, 加強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的康復(fù)治療, 效果較好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月～2014年3月收治的85例脊髓損傷患者, 其中男63例, 女22例, 年齡24～58歲,平均年齡(32±5.8)歲, 其中, 高處墜落31例, 交通事故38例,重物砸傷9例, 其他7例；胸椎損傷38例, 腰椎損傷25例,頸椎損傷22例, 所有患者均經(jīng)過X線、CT或MRI影像學(xué)診斷為脊髓損傷, 均符合SCI神經(jīng)功能分類國際標(biāo)準(zhǔn)(第6版)對SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn), 殘損分級為A～D級, 完全性損傷39例,不完全性損傷46例。

1.2 方法

1.2.1 肢體功能康復(fù)治療措施

1.2.1.1 臥床期訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患者正確的體位, 預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮；②指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練, 增加患者的肺潮氣量和肺泡通氣量；③給患者四肢的各個關(guān)節(jié)做屈、伸旋轉(zhuǎn)等被動活動, 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和癱瘓肌肉的萎縮；④對患者上肢的各組肌肉群等進(jìn)行牽拉訓(xùn)練, 同時配合神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、推拿按摩等治療；⑤對患者仍有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的輔助主動運(yùn)動；⑥對患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練, 主要針對背闊肌、肩和肩胛帶肌, 增強(qiáng)其肌力。

1.2.1.2 離床期間訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患者行站立床練習(xí), 預(yù)防直立性低血壓、骨質(zhì)疏松癥等；②繼續(xù)對患者進(jìn)行殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練, 在原來的基礎(chǔ)上逐步增加運(yùn)動負(fù)荷；③控制肌張力, 防止痙攣過重影響關(guān)節(jié)活動范圍及日常護(hù)理；④指導(dǎo)患者進(jìn)行位變換訓(xùn)練, 按照扶坐、自坐、床邊坐的順序進(jìn)行［3］；⑤指導(dǎo)患者輪椅使用方法, 主要包括前后輪的操縱、左右轉(zhuǎn)向、進(jìn)退操縱等。

1.2.2 泌尿系統(tǒng)康復(fù)治療措施

1.2.2.1 急性期 脊髓損傷急性期主要變現(xiàn)為尿液排空障礙, 患者多采用留置尿管的方法, 且此時需大量輸液, 故在術(shù)后生命體征平穩(wěn)的前提下可采用每2小時開放尿管1次的方法, 使膀胱獲得充盈的機(jī)會。但必須注意觀察, 防止膀胱過度膨脹, 造成膀胱逼尿肌損傷。

1.2.2.2 恢復(fù)期 恢復(fù)期的主要任務(wù)是盡早拔除尿管。有人認(rèn)為長程 (＞30 d)留置尿道導(dǎo)管 , 菌尿率達(dá) 78%～95%［4］。會大大增加附睪炎、尿道炎、尿路結(jié)石、尿道瘺等風(fēng)險。所以在輸液治療停止后, 在定時夾閉、開放尿管的基礎(chǔ)上, 需要求患者控制飲水量, 以每24小時＜2000 ml為宜(包括進(jìn)食的水果、湯等), 均勻飲水, 晚8:00后不再飲水。尿量控制在2000 ml/d以內(nèi), 無明顯泌尿系感染即可拔除尿管, 根據(jù)測得的殘余尿量及膀胱容量制定間歇導(dǎo)尿計(jì)劃。鼓勵患者通過刺激恥骨上、會陰、大腿內(nèi)側(cè), 牽拉陰毛等方法尋找扳機(jī)點(diǎn)以形成反射性膀胱。對于逼尿肌反射亢進(jìn)的患者可口服抗膽堿類藥物以降低膀胱興奮性, 減少漏尿, 防止膀胱萎縮。

1.2.2.3 慢性期 這個時期膀胱功能基本穩(wěn)定, 針對不同的膀胱類型選擇安全方便的排尿方式, 實(shí)現(xiàn)低壓儲尿, 低壓排尿, 一次排空的目標(biāo)。定期行尿流動力學(xué)及泌尿系超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、膀胱輸尿管反流等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本研究85例患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥總的發(fā)生率為17.65%,其中, 泌尿系感染10例, 泌尿系結(jié)石3例, 自主神經(jīng)反射亢進(jìn)1例, 腎積水1例。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱因排尿功能障礙, 而容易出現(xiàn)泌尿系及男性生殖系并發(fā)癥, 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥, 尚可引起重度的繼發(fā)性泌尿系損害［5］。作者在臨床中體會到長期臥床引起的免疫力低下會增加泌尿系感染的幾率, 不及時或不當(dāng)?shù)闹w功能康復(fù)會造成關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、疼痛、壓瘡等問題, 而這些刺激因素會影響神經(jīng)源性膀胱尿道功能, 使膀胱逼尿肌的順應(yīng)性降低, 逼尿肌與括約肌失協(xié)調(diào), 導(dǎo)致膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系結(jié)石等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。在脊髓損傷患者的死亡病例中, 有相當(dāng)一部分就是因?yàn)槟蚵犯腥?、結(jié)石、腎盂積水而導(dǎo)致的［6］。因此, 及時有效地進(jìn)行肢體功能康復(fù)治療與正確安全的膀胱尿道功能管理必須雙管齊下, 這樣才會使泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。本研究對85例患者在入院3個月內(nèi)進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練來預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥, 研究結(jié)果表明, 在肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱尿道功能的管理, 可明顯降低脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率, 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 武振國, 楊家有.大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷20例的療效分析.廣西醫(yī)學(xué), 2008, 30(12):1934-1935.

［2］ 廖利民, 吳娟, 李建軍, 等.脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)管理與臨床康復(fù)指南.中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(4):301-317.

［3］ 梅迎雪.脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理.中國護(hù)理雜志, 2008,6(4):78-80.

［4］ 李建軍.綜合康復(fù)學(xué).北京：求真出版社, 2009：164, 653.

［5］ 周天建, 李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:112.

［6］ 林桂珍, 徐淑萍, 李愛香.脊髓損傷并發(fā)癥的康復(fù)治療.現(xiàn)代護(hù)理, 2008, 6(3):82-83.