孫超 張康鑫 李榮強(qiáng)

髕腱是連接髕骨下極和脛骨結(jié)節(jié)之間的腱性結(jié)構(gòu),是伸膝裝置的重要組成部分,可以是直接或間接暴力造成的單純損傷,也可以是合并骨折脫位的復(fù)合損傷,超過(guò)2周即為陳舊性斷裂,可繼發(fā)髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等,增加治療難度。2010年1月～2013年1月,作者采用自體腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂15例,取得較為滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女4例,年齡23～50歲,平均年齡35.4歲,左膝6例,右膝9例,受傷至手術(shù)時(shí)間2～10周,平均手術(shù)時(shí)間4.2周。所有患者均為閉合性損傷,致傷原因：車禍傷7例,運(yùn)動(dòng)傷5例,重物砸壓傷2例,高處墜落傷1例。斷裂部位：髕腱體部斷裂5例,髕骨止點(diǎn)斷裂4例,脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)斷裂6例。合并癥：15例患者中4例合并前交叉韌帶損傷,3例合并脛骨平臺(tái)骨折,2例合并半月板損傷。患者均存在膝關(guān)節(jié)疼痛,伸膝無(wú)力,運(yùn)動(dòng)功能障礙等癥狀。查體：患膝髕骨下方空虛感,髕骨上移,主動(dòng)伸膝無(wú)力,部分患者存在股四頭肌萎縮。術(shù)前X光片顯示髕骨上移,MRI顯示髕韌帶信號(hào)中斷,關(guān)節(jié)積液,骨挫傷等。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,椎管內(nèi)麻醉,大腿根部扎氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)前正中切口,起自髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),依次切開皮膚及皮下組織,顯露髕韌帶,探明髕韌帶斷裂部位,清理斷端的瘢痕組織,評(píng)估殘留韌帶長(zhǎng)度及髕骨高度,適度松解將髕骨牽拉復(fù)位。于患肢同側(cè)外踝后側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱部位做1 cm切口,切口下尋至腓骨長(zhǎng)肌腱,分離為前后兩側(cè)半,以Ethibond(強(qiáng)生)2#不可吸收縫合線編織縫合肌腱前側(cè)半并切斷其遠(yuǎn)側(cè)端,取腱器將肌腱取出,刮除殘留肌肉,近端以同樣縫線編織縫合,測(cè)量肌腱長(zhǎng)度及直徑(通常長(zhǎng)20～24 cm,可通過(guò)4.5 mm孔徑),行牽張?zhí)幚?。以克氏針?dǎo)引,在髕骨下極髕韌帶兩側(cè)縱形鉆2個(gè)直徑4.5 mm骨道至髕骨上極,于脛骨結(jié)節(jié)處橫形鉆1個(gè)直徑4.5 mm骨道,骨道周圍至少保留10 mm骨質(zhì)。將腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半肌腱連同2根2#Ethibond縫線穿過(guò)脛骨結(jié)節(jié)骨道,肌腱兩端縫線沿髕腱兩側(cè)穿過(guò)髕骨縱形骨道,調(diào)整髕骨高度,均勻收緊肌腱兩端縫線,確保腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半肌腱腱性端沒(méi)入髕骨骨道,沒(méi)入長(zhǎng)度＞20 mm,于髕骨上方將韌帶尾端縫合線打結(jié),同時(shí)將2根2#Ethibond縫合線收緊(保持重建肌腱適當(dāng)張力)打結(jié)。將線結(jié)包埋于髕骨上極股四頭肌腱內(nèi),修整縫合保持腱面平整。在無(wú)張力情況下根據(jù)髕腱斷裂情況使用錨釘或縫線直接編織縫合修復(fù)斷裂髕腱組織。再次檢查髕骨高度、穩(wěn)定性以及活動(dòng)軌跡,確認(rèn)滿意后,沖洗傷口,放置橡皮引流條,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。使用可調(diào)式卡盤支具膝關(guān)節(jié)伸直位固定,患肢抬高。術(shù)后24 h拔出引流條。術(shù)后第1天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,2周內(nèi)保持膝關(guān)節(jié)于伸直位,第3～6周開始被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉,第6周達(dá)到90°。6周以后開始主動(dòng)屈膝鍛煉,部分負(fù)重下地鍛煉,逐步增加鍛煉負(fù)荷,12周患肢完全負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法[1],從跛行(5分),支持物(5分),關(guān)節(jié)絞鎖(15分),穩(wěn)定性(25分),疼痛(25分),腫脹(10分),上樓梯(10分),下蹲(5分)等八個(gè)方面,共100分評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 60～80 min,術(shù)中出血 20～50 ml,切口長(zhǎng)度 8～12 cm,住院時(shí)間10～14 d,切口甲級(jí)愈合14例,乙級(jí)愈合1例,無(wú)切口感染、縫線排異等。15例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間18～24個(gè)月,均未出現(xiàn)髕腱再斷裂。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表,15例患者均為優(yōu)秀(平均92分),膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

髕腱斷裂的致傷原因多為創(chuàng)傷,隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的普及以及高能量創(chuàng)傷患者的比例增多,髕腱斷裂在臨床工作中并不少見(jiàn)。單純的髕腱斷裂損傷不難診斷,而以合并骨折或脫位的復(fù)合損傷出現(xiàn)時(shí)就很容易被忽視,從而造成漏診或誤診,延誤最佳的治療時(shí)間。陳舊性的髕腱斷裂其愈合能力及預(yù)后均劣于急性損傷[2],容易繼發(fā)髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等。提高對(duì)髕腱損傷的認(rèn)識(shí),注重全面系統(tǒng)的查體,輔助以X光片、B超、MRI等檢查方法,有利于減少髕腱損傷的漏診及誤診。

回顧以往的髕腱斷裂治療方法,主要可以分為兩大類：①直接縫合修復(fù)斷裂髕腱,利用鋼絲[3]、鋼纜[4]、髕骨牽引固定器[5]等方法減張保護(hù)髕腱；②利用闊筋膜、半腱肌[6]、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[7]、異體肌腱[8]等材料重建髕腱。第一種方法固定牢靠,較適宜愈合能力相對(duì)較好的新鮮髕腱斷裂,而陳舊性髕腱斷裂,往往存在髕腱組織攣縮毀損,清創(chuàng)后韌帶短縮且自身愈合能力有限,需要較長(zhǎng)時(shí)間固定,容易出現(xiàn)髕腱再斷裂、內(nèi)固定物疲勞斷裂以及關(guān)節(jié)屈伸受限等并發(fā)癥,而且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二種韌帶重建法較適宜修復(fù)陳舊性的髕腱斷裂,術(shù)后可以早期功能鍛煉,重建修復(fù)肌腱強(qiáng)度高,不易再次斷裂,但多受制于重建材料的獲取。

作者使用腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂綜合了上述兩種方法,除了具備上述方法的優(yōu)點(diǎn),還具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①國(guó)人的髕腱長(zhǎng)度男性為(43.95±4.25)mm,女性為(38.45±4.62)mm[9],腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半作為自體肌腱移植的來(lái)源,具有足夠的長(zhǎng)度(23.7±1.4)cm及力學(xué)強(qiáng)度(322.4±63.2)N[10]。相較于其他自體材料,腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半取材更為便利,體表容易定位,取腱切口小,對(duì)于供區(qū)影響小,尤其術(shù)后不影響膝關(guān)節(jié)的屈曲功能,更便于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。②自體肌腱避免了異體肌腱疾病傳播,免疫反應(yīng),價(jià)格昂貴等問(wèn)題,肌腱質(zhì)量也較異體腱更有保證。③術(shù)式中重建肌腱由髕腱兩側(cè)縱穿髕骨骨道的設(shè)計(jì)更加符合髕韌帶的生物力學(xué),避免了橫穿髕骨造成髕骨下極旋轉(zhuǎn)引起髕前疼痛的可能[11]。④2根2#Ethibond縫線作為加強(qiáng)線早期起到“堅(jiān)強(qiáng)固定”的作用。Ethibond縫線張力強(qiáng),單根2#線能提供最大張力達(dá)245 N[12],能在患者康復(fù)過(guò)程中提供持久的張力?；谏鲜龅膬?yōu)點(diǎn),作者在使用自體腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂的臨床治療中,取得了較為滿意的結(jié)果,15例患者術(shù)后18～24個(gè)月隨訪,均達(dá)到了優(yōu)秀等級(jí)(平均92分),膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上所述,采用自體腓骨長(zhǎng)肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂具有牢固可靠,可早期康復(fù)訓(xùn)練,無(wú)需內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn),療效確切,值得臨床推廣。

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