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(合肥市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230011)

脛腓骨開放性骨折可伴有顱腦損傷、肋骨骨折、腹部臟器損傷等，為臨床治療難點[1]。臨床治療主要是復位，堅強固定，促進骨愈合為主，固定物包括鋼板、髓內(nèi)釘、單邊外支架等。HoffmannⅡ金屬外固定架在治療脛腓骨骨折時具有其獨特優(yōu)點，在臨床上廣泛使用，尤其用于近關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)面，皮膚軟組織腫脹嚴重，嚴重開放性損傷早期不能植入內(nèi)固定，伴血管、神經(jīng)損傷。隨著相關(guān)研究的深入，HoffmannⅡ金屬外固定架的使用過程中，也出現(xiàn)了臨床并發(fā)癥。我院從2009年2月至2013年5月收治40例脛腓骨嚴重骨折患者，應用HoffmannⅡ金屬外固定架治療取得良好效果，本文主要探討其療效及并發(fā)癥防治，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例脛腓骨骨折患者年齡19～63歲,平均(36.8±5.8)

歲，病程2～13 h。左側(cè)20例，右側(cè)17例，雙側(cè)脛腓骨開放粉碎性骨折3例。骨折原因統(tǒng)計：重物砸傷導致者11例，交通外傷導致17例，重型機器擠壓導致9例，運動時外傷者3例。40例患者均診斷為脛腓骨開放性粉碎性骨折，依據(jù)Gustilo分類，II型11例，IIIa型17例，IIIb型11例，IIIc型1例，均行手術(shù)治療，14例行急診HoffmannⅡ金屬外固定架治療，其余均為擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

平臥位，麻醉消毒鋪巾后，對骨折碎片進行復位，復位過程中注意保護骨膜。采取韌帶整復技術(shù)核對力線，位置滿意后在近端用3根外固定針(直徑為5 cm)進行固定，遠端使用2根外固定針進行固定，針距3 cm，5根外固定針統(tǒng)一穿透骨皮質(zhì)4 mm左右。而位置不滿意者則使用空心螺釘導針置入骨折塊，C臂機下引導復位固定。擰緊外固定架固定夾。手術(shù)完畢后通過C型臂X線透視患肢，核對骨折復位情況。對于近關(guān)節(jié)粉碎嚴重、軟組織腫脹嚴重、開放性切口紅腫者，通過閉合復位，達到功能對位，術(shù)者安裝好固定器，安裝過程中，必須注意膝、踝關(guān)節(jié)面須與力線平行，并保護骨骺；鋼針進針距骨折斷端3～5 cm。鼓勵患者術(shù)后第2 d開始運動、鍛煉。隨訪12個月，觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

隨訪12個月，27例(67.5%)患者正常愈合，11例(27.5%)患者延遲愈合，2例(5.0%)患者未愈合，愈合率95.0%；術(shù)后出現(xiàn)針道固定針松動11例(27.5%)，針道感染8例(20%)，無菌性炎癥7例(17.5%)，1例發(fā)生骨感染(2.5%)，1例(2.5%)膝關(guān)節(jié)屈伸輕微異常。

典型病例：患者，女，56歲，右脛腓骨骨折，手術(shù)前后X片影像以及術(shù)后照片，見圖1。

a:術(shù)前X片側(cè)位影像;b:術(shù)后X片影像;c:術(shù)后外觀

3 討論

脛骨骨干外主要為肌腱、皮膚，缺乏肌肉支撐，當遭遇強有力沖擊時，缺乏肌肉組織的緩沖，高能量可直接作用于脛骨骨干，造成粉碎性骨折，以及軟組織的挫傷，且較多因撕扯力作用，沖擊力傳導至腓骨，造成腓骨損傷，最終結(jié)果造成脛腓骨粉碎性骨折。臨床治療骨折有多種選擇，鋼板內(nèi)固定或者外固定均在臨床上有應用，且均有其適用范圍，但特別在近關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)面，皮膚軟組織腫脹嚴重，嚴重開放性損傷早期不能植入內(nèi)固定，伴血管、神經(jīng)損傷時，多不選用內(nèi)固定方式[2-3]。隨著外固定方式在國內(nèi)受到重視、普及，以及發(fā)展，各種類型及各種組合的外固定架已經(jīng)逐步在臨床上應用，與以往的外固定費用昂貴、穿針較為復雜、操作難度大相比，現(xiàn)在投入臨床上使用的外固定架已得到改進。本文介紹的HoffmannⅡ金屬外固定架具有材料輕質(zhì)、鎖緊牢固等優(yōu)質(zhì)特點，其Apex鈦針在制作方面具有生物相容性優(yōu)點，避免過敏等不良反應的發(fā)生[4-5]；另外，使用鈦合金制作，可降低MRI、CT掃描中圖像變形；外固定架中的鋼針可以自行攻入骨折塊中，不需另行鉆孔，增加骨質(zhì)損傷。HoffmannⅡ金屬外固定架質(zhì)地輕，經(jīng)生物力學測試，其硬度、質(zhì)量與不銹鋼、鋁相比較，均占明顯優(yōu)勢。HoffmannⅡ金屬外固定架在脛腓骨骨折中應用具有多方面優(yōu)勢，有助于提高療效[6]。

部分脛腓骨粉碎性骨折伴有皮膚撕裂傷、挫傷，甚至剝脫傷，損傷繼續(xù)至深處，可導致肌肉、血管以及神經(jīng)損傷，該類患者呈開放性損傷，污染嚴重，組織條件較差，需立即行急診手術(shù)，保護創(chuàng)面。HoffmannⅡ金屬外固定架具有多方面優(yōu)勢，清創(chuàng)后固定，消除感染，保護血運通暢，提供牢固的固定，保護骨折斷端，促進愈合。本文中有11例行急診手術(shù)治療，均取得較好的效果。對于急診手術(shù)，行清創(chuàng)消除感染創(chuàng)面后，盡量減少增加對軟組織及骨折部位的損傷，盡量不再已清潔后創(chuàng)面上切開或有限切開，但關(guān)節(jié)面需盡可能達到解剖復位要求，并固定牢固。本文方法里也提到，一定要注意恢復下肢力線。研究表明，下肢力線恢復可減少膝、踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴重不利于患者骨折愈合，且影響后期關(guān)節(jié)重建[7-8]。HoffmannⅡ金屬外固定架設(shè)計上有獨特優(yōu)勢，獨特的固定夾及連接桿，可使鋼釘獨立布置，使鋼釘?shù)闹踩敫影踩⒗慰?，其隨意性可有助于對骨折塊的有效固定。對于骨折部位的復位，我們主要依據(jù)術(shù)前患者的影像學檢查，仔細觀察、評估骨折部位的X片、CT，術(shù)中盡可能復位骨折端，通過外支架固定，若有必要，則加用螺釘，增加牢固性，確保手術(shù)療效。待各部位復位滿意后擰緊各關(guān)節(jié)，以免術(shù)后移位[9]。本文入選患者中，擇期手術(shù)多于急診手術(shù)，大部分患者由于損傷部位皮膚條件不理想，或者已行清創(chuàng)后再進入本院醫(yī)治，也有2例患者因費用問題而延期治療。對于擇期手術(shù)，我們主要采取小切口復位，達到解剖學復位后，使用鋼絲或者克氏針穩(wěn)定骨折塊，然后安裝外固定裝置。手術(shù)過程中，我們注意到，對于部分患者未固定前位置雖較為滿意，但在螺釘攻入過程中，可能會由于螺釘植入的力量作用于骨折斷端，導致骨折部位產(chǎn)生新的移位，若不加以重視，將導致手術(shù)時間延長，甚至手術(shù)失敗。針對于此類情況，我們總結(jié)應先復位滿意后，先行透視，待位置滿意后，再置入螺釘，后行固定[10]。

HoffmannⅡ金屬外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折，確實具有其優(yōu)越性，治療效果較好，正常愈合率67.5%，但同時，我們在隨訪中，也有不良反應的出現(xiàn)，使用固定裝置不需有針穿刺皮膚，造成皮膚的破損，為細菌感染留下入口，針道感染有8例，對傷口引流充分，及時觀察引流量及流出液體顏色均有助于診斷、治療感染，術(shù)后合理應用抗菌藥物，有助于感染的控制。對于固定針松動、無菌性炎癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，表明HoffmannⅡ金屬外固定架在治療上有其不足之處?？傮w上，HoffmannⅡ金屬外固定架可隨意調(diào)節(jié)方向、隨意組裝，固定牢固，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作較為方便，有助于骨折愈合，療效顯著。

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