，，，，

(第四軍醫(yī)大學(xué)：1. 唐都醫(yī)院消化科，西安 710038；2. 西京醫(yī)院消化科，西安 710032；3. 神經(jīng)解剖學(xué)雜志編輯部，西安 710032)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已是一種廣泛應(yīng)用于膽道梗阻性疾病診斷和治療的技術(shù)，對(duì)膽道系統(tǒng)疾病，特別是結(jié)石具有重要的診斷和治療價(jià)值[1-2]。膽囊和膽管疾病通常是老年人的多發(fā)病，特別是膽道結(jié)石會(huì)嚴(yán)重影響老年人的健康。ERCP用于老年患者的診斷和治療是否安全，其耐受性如何已經(jīng)受到臨床醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注[3-5]。膽道疾病在沒(méi)有誤診和管理缺陷的情況下給予適當(dāng)?shù)闹委煵粫?huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期應(yīng)用ERCP對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的老年患者進(jìn)行診斷更為重要[2]。有研究表明，ERCP術(shù)后并發(fā)癥在年輕患者和老年患者之間無(wú)明顯差異[6-9]，用ERCP對(duì)老年人進(jìn)行疾病排除或診斷是必要和可行的。本文研究的目的是對(duì)老年膽道疾病患者用ERCP進(jìn)行診斷和治療的安全性和有效性進(jìn)行回顧性分析，并討論其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)分析行ERCP的肝膽胰疾病患者資料收集時(shí)間為2010年1月至2013年12月，60歲及以上患者1560例分別來(lái)自西京醫(yī)院(n=1166)和唐都醫(yī)院(n=394)診斷和治療，年齡60～86歲，平均(71.6±11.4)歲。數(shù)據(jù)包括患者一般特征、疾病史、臨床和生化特征、ERCP相關(guān)并發(fā)癥等，對(duì)有膽道括約肌切開(kāi)術(shù)或括約肌切開(kāi)術(shù)史患者，術(shù)前患有急性胰腺炎，急性膽囊炎也應(yīng)在積極治療后或同時(shí)進(jìn)行ERCP。ERCP后并發(fā)癥至少包括ERCP后胰腺炎，胃腸道穿孔和出血中之一?；颊甙茨挲g分組，其中60～69歲組(n=1 116)中，男540例 (48.4%)，女576例(51.6%)，年齡(66.4±4.8)歲；≥70歲組(n=444)中，男246例 (55.7%)，女198例(44.3%)，年齡(76.3±5.0)歲。2組既往疾病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

老年患者懷疑膽道疾病時(shí)必須做到全面檢查和進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診，進(jìn)行全面客觀的綜合分析，明確重要臟器功能狀態(tài)，以確定ERCP的可行性，保證圍手術(shù)期安全，排除內(nèi)鏡檢查禁忌癥。全部患者進(jìn)行ERCP均簽署知情同意書(shū)，其研究方案經(jīng)過(guò)西京醫(yī)院和唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)內(nèi)部審查，符合要求。ERCP前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，碘過(guò)敏試驗(yàn)，空腹血糖應(yīng)控制在7.0 mmol/L以?xún)?nèi)。禁食12 h, 術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶75 mg。手術(shù)過(guò)程常規(guī)檢測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，其中546例在全麻下進(jìn)行ERCP。對(duì)全麻患者，在建立靜脈通路后，輸入乳酸林格液，鼻導(dǎo)管吸氧，以芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順序緩慢分次靜脈注射至睫毛反射消失開(kāi)始進(jìn)鏡，檢查中以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1)，檢查結(jié)束前5 min停止用藥。

術(shù)前備好器材，包括Olympus JF240/260電子十二指腸鏡、Olympus三腔拉式切開(kāi)刀或針形刀，Boston 黃斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃、球囊、鼻膽引流管或塑料支架，Olympus 機(jī)械碎石器，造影劑選用碘海醇注射液。通過(guò)連接線把內(nèi)鏡、患者回路電極板、高頻發(fā)生器連接起來(lái)形成回路，取俯臥位后置入牙墊，使牙墊外緣緊貼門(mén)齒。

1.3 操作方法

ERCP按常規(guī)方法進(jìn)行。對(duì)結(jié)石患者應(yīng)通過(guò)ERCP掌握膽總管結(jié)石部位、大小、數(shù)目，以及膽管的形態(tài)、狹窄及變異情況等。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部時(shí)拉直鏡身，調(diào)節(jié)十二指腸乳頭位置于視野中央，用切開(kāi)刀選擇性插入膽總管，注入造影劑進(jìn)一步明確結(jié)石部位與大小[2,5]。使用拉式切開(kāi)刀沿11～12 點(diǎn)方向切開(kāi)乳頭括約肌，切割功率為35 W，切開(kāi)長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)決定。結(jié)石小于1.5 cm，直接用取石網(wǎng)籃取出。泥沙樣結(jié)石給予取石氣囊清掃，結(jié)石大于等于1.5 cm，經(jīng)機(jī)械碎石后分次取出。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

對(duì)潛在的復(fù)合因素，包括高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，血清總膽紅素，膽管結(jié)石或膽囊切除史等進(jìn)行多變量Logistic回歸分析， 2組人群中相關(guān)因素的差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(95%CI=1.029-3.198，OR1.821，P=0.039)。老年ERCP檢查和治療中，2組間在成功插管、插管困難和插管失敗均有一定差異(表1)；2組間腫瘤發(fā)生膽道梗阻和膽總管結(jié)石臨床診斷無(wú)明顯差異，但ERCP診斷、術(shù)后并發(fā)癥和急性胰腺炎并發(fā)癥均有一定差異(表1)，70歲及以上的患者耐受性反而較好。多變量分析結(jié)果，70歲及以上的患者膽管結(jié)石大約是60～69歲患者的2倍(OR1.685，95%CI= 1.187-2.401，P= 0.004)。

表1 ERCP用于老年患者診斷和治療結(jié)果分析[例(%)]

3 討論

隨著ERCP的廣泛應(yīng)用，人們對(duì)其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也在不斷提高，在檢查標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施業(yè)已形成，并且取得很大進(jìn)展[8-12]。對(duì)老年ERCP患者進(jìn)行適當(dāng)選擇，應(yīng)用新技術(shù)并熟練操作，及時(shí)防治并發(fā)癥是診治成功的關(guān)鍵。前瞻性系列研究已證明ERCP近期并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%[10-13]，其常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔等，有時(shí)也伴有心肺功能改。這些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)甚至需要手術(shù)干預(yù)，導(dǎo)致永久性殘疾或死亡[5-7]。ERCP膽管炎多數(shù)發(fā)生在惡性梗阻性黃疸和引流失敗，或膽總管功能障礙或閉塞，穿孔主要發(fā)生在十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)或內(nèi)鏡相關(guān)危險(xiǎn)因素引起，但有時(shí)很難確定[13-14]。ERCP并發(fā)癥中死亡是比較罕見(jiàn)的(低于0.5%)，通常是心肺并發(fā)癥引起[3-5,8]。與普遍持有的觀念相反，ERCP的危險(xiǎn)因素似乎與老年患者年齡增加沒(méi)有必然關(guān)系。

ERCP和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)潛在因素有機(jī)械性、化學(xué)性、酶、微生物和熱(灼)損傷等。研究表明[11-14]，ERCP重要危險(xiǎn)因素包括年齡因素、潛在Oddi括約肌功能紊亂、既往ERCP后胰腺炎史和血清膽紅素。對(duì)于老年患者伴Oddi括約肌功能障礙的膽道梗阻性疾病作為ERCP并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)已被證實(shí)，事實(shí)上，Oddi括約肌功能障礙對(duì)任何年齡患者ERCP診斷或治療發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)都是重要的[12-15]，其導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)為10%～30%[16-17]。BillrothⅡ式胃切除術(shù)引起的壺腹周?chē)乙部赡苁荅RCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)因素之一[10,15]。

ERCP相關(guān)的技術(shù)問(wèn)題早已被公認(rèn)為是導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎重要的危險(xiǎn)因素，如乳頭損傷多數(shù)是插管困難和胰管造影注射次數(shù)多引起。多種危險(xiǎn)因素的存在使ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率大大增加，多種危險(xiǎn)因素的交互效應(yīng)是患者發(fā)展為嚴(yán)重的ERCP術(shù)后胰腺炎的征兆[16-17]。因此，對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)體化ERCP是相當(dāng)重要的[9,12-15]。

ERCP并發(fā)癥是公認(rèn)的和有據(jù)可依的，接受ERCP患者，特別是老年患者必須適當(dāng)進(jìn)行選擇。老年患者進(jìn)行診斷性和治療性ERCP是安全的，耐受性良好[6-9]。ERCP后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生老年患者可能要比年輕患者低，70歲以上不應(yīng)該成為ERCP選擇排除標(biāo)準(zhǔn)。不斷更新和使用新技術(shù)，提高操作技能，熟練掌握ERCP診斷和治療技能，對(duì)老年患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥術(shù)是ERCP成功的關(guān)鍵。

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