李云　蔡敏克　韓釗

[摘要] 目的 探討老年及非老年急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療的療效及護理方法。方法 收集我院2007年12月～2011年10月急性缺血性卒中6 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療共71例患者，以70歲為界分老年組和非老年組，對其基線資料、臨床轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥等方面比較，溶栓前及溶栓后24 h的神經(jīng)功能缺損癥狀采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分來評價，溶栓后3個月的預后采用改良Rankin量表（mRS）及獨立生活能力量表（BI指數(shù)）共同評價。 結(jié)果 入組71例急性缺血性卒中患者，其中>70歲27例（38.0%），≤70歲44例（62.0%）。老年組高血壓（88.9% vs 61.4%）、房顫（48.1%vs20.5%）較非老年組患者多，而近期吸煙史則在非老年患者中更常見（43.2% vs 14.8%）。老年患者臨床功能獨立較少，3個月死亡率顯著性增加，癥狀性出血無統(tǒng)計學差異。 結(jié)論 接受溶栓的老年腦梗死患者與非老年患者卒中危險因素存在差異，老年患者3個月預后差，死亡率增加， SICH發(fā)生風險無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] rt-PA；靜脈溶栓；腦梗死；臨床療效；護理

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0078-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the elderly and non elderly patients with acute cerebral infarction rt-PA intravenous thrombolytic therapy. Methods Collected 71 cases of acute ischemic stroke patients within 6 hours of received rt-PA intravenous thrombolytic therapy in our hospital from Dec 2007 to Oct 2011，at the age of 70 patients were divided into old age group and non elderly group.Compared with the baseline data，clinical outcomes and complications； Neurological function 24 h by the United States National Institutes of Health Stroke Scale before and after thrombolytic therapy （NIHSS） score for evaluation，plug the prognosis after 3 months by using the modified Rankin scale（mRS）and the independent life ability scale（BI index） to evaluate. Results The group of 71 patients with acute ischemic stroke，which was over 70 years old in 27（38%），below 70 years old in 44（62%）.Senile hypertension group（88.9% vs 61.4%）， atrial fibrillation （48.1% vs 20.5%） than in the non-senile patients，and the recent history of smoking in non elderly patients were more common（43.2% vs 14.8%）.Elderly patients with clinical functional independence less，3 months mortality increased significantly，there was no significant difference in symptomatic hemorrhage. Conclusion There are differences in elderly patients with cerebral infarction and stroke risk factors in elderly patients with non elderly patients received thrombolytic therapy，3 months of poor prognosis，increased mortality risk，SICH no significant difference.

[Key words] Rt-PA； Intravenous thrombolysis； Cerebral infarction； Clinical effect； Nursing

腦卒中是目前世界上威脅人類健康的主要三大疾病之一，具有高發(fā)病、高致殘、高致死以及高醫(yī)療費用的特點。缺血性卒中占全部腦卒中的 60%～80%，且仍呈上升趨勢[1，2]。在癥狀出現(xiàn)后3～6 h內(nèi)及時、充分和持久地開通閉塞的血管是改善臨床預后的關(guān)鍵。一系列大規(guī)模臨床試驗已證實溶栓治療可以改善急性缺血性卒中患者的遠期預后，但在臨床應用時是否特定患者人群更容易獲益或風險更大目前尚不明確。隨著人們生活水平的提高及社會老齡化進程的到來，腦卒中的發(fā)病率逐年提高。本研究旨在探討老年患者靜脈使用溶栓治療的安全性和有效性，提高對病情觀察的預見性及準確性。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

對溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2007年12月～2011年10月間rt-PA靜脈溶栓數(shù)據(jù)庫中選擇71例患者進行回顧性分析，以70歲為界分老年組和非老年組。①納入標準：71例患者均符合中國腦血管病臨床指南的診斷標準[3]，符合rt-PA溶栓指征，經(jīng)頭顱CT檢查排查腦出血，無出血性疾病，NIHSS評分>24分，患者或家屬同意接受溶栓治療。②排除標準同NINDS研究[4]。

1.2治療方法

注射用rt-PA（愛通力，德國Boshringer Ingelheim公司），使用劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），其中10%在1 min內(nèi)團注，余90%加入生理鹽水250 mL中持續(xù)靜脈滴注，60 min滴完。用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴密監(jiān)護患者，24 h后凝血功能系列及頭顱CT復查排除出血后，予口服阿司匹林300 mg/d，連用10 d，然后改為100 mg/d。同時根據(jù)病情給予他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物。

1.3 療效評定[5]

溶栓前后24 h的神經(jīng)功能缺損癥狀采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分來評價，溶栓后3個月的預后采用改良Rankin量表（mRS）及獨立生活能力量表（BI指數(shù)）共同評價。有效性指標：3個月日常生活自理能力[指功能獨立（mRS 0-2）]；安全性指標：溶栓治療后36 h內(nèi)癥狀性出血的發(fā)生率（SICH）和3個月內(nèi)死亡率（mRS=6）。癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）根據(jù)NINDS研究定義，CT證實的顱內(nèi)出血且與患者臨床癥狀惡化有時間相關(guān)性。

1.4 亞組分析

對老年溶栓患者（定義為：年齡>70歲）和非老年溶栓患者（定義為：年齡≤70歲）的卒中危險因素、基線資料及有效性、安全性進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，NISS評分用中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用χ2檢驗或fisher exact檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 卒中危險因素

71例患中27例（38.0%）>70歲，44例（62.0%）≤70歲，平均65.49歲。兩組患者卒中危險因素比較見表1。老年組較非老年組高血壓（P=0.000）、房顫（P=0.000）較多，近期吸煙史（P=0.000）較少。

2.2 基線資料對比

除年齡本身比較有差異外，基線資料比較無顯著性差異。老年組女性（44.4% vs 22.7%）及心源性卒中（44.4% vs 29.5%）比例較高，但無統(tǒng)計學差異。發(fā)病到治療的時間分布略有不同，老年組主要集中在3～4.5 h內(nèi)（55.6%），非老年歲患者則3 h內(nèi)溶栓比例相對更高（40.9%），但無統(tǒng)計學差異，余基線資料包括神經(jīng)功能缺損嚴重程度、基線CT早期表現(xiàn)、違反協(xié)議的比例無明顯差異。

2.3 臨床結(jié)局

見表3。老年組3個月臨床功能獨立較少（P=0.018）。安全性方面，老年組3個月死亡率顯著性增加（P=0.010）；但36 h內(nèi)ICH（33.3% vs 18.2%）及SICH（11.1% vs 4.5%）雖有增加趨勢，但無統(tǒng)計學差異。見圖1～2。老年組與非老年組生存曲線如圖3所示。

3 觀察與護理

3.1 溶栓時機

急性腦梗死發(fā)病6 h以內(nèi)為靜脈溶栓治療的黃金時間。根據(jù)pt-PA的溶栓特點，為了使梗死的血管再通，需盡量減少患者從入院到給藥的時間?；颊呷朐汉笞o士應協(xié)助醫(yī)生篩選病例，開通急診綠色通道，快速、熟練地協(xié)助醫(yī)生完善溶栓前的評估及輔助檢查，即準備好吸氧裝置、吸痰裝置、多功能心電監(jiān)護儀及需要藥物，建立好兩條靜脈通路，以及遵醫(yī)囑快速完成血標本、體液標本的采集及安排急診頭顱CT或MRI檢查等。

3.2 靜脈溶栓的監(jiān)護及療效觀察

①盡可能將患者收住重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護。②溶栓過程中要嚴格觀察患者的生命體征及意識、瞳孔、語言、肢體肌力等情況。③神經(jīng)功能評估在第1小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24 h。④密切觀察是否有嚴重頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀應立即停用溶栓藥物，通知醫(yī)生，并行頭顱CT檢查。⑤鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲放置。⑥醫(yī)囑在給予抗凝藥物、抗血小板藥物前應復查顱腦CT，護士應嚴格按照發(fā)藥制度分發(fā)藥物，并密切觀察藥物的作用及不良反應。

3.3 血壓的監(jiān)測

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦：溶栓后應嚴格監(jiān)測血壓，最初2 h內(nèi)每15分鐘1次，隨后6 h內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24 h。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并通知醫(yī)生給予降壓藥物，密切觀察和記錄血壓變化，使血壓逐漸下降。同時，護士應盡可能減少可能引起血壓升高的因素，如溶栓前做好心理護理，在溶栓過程中使患者感受到被尊重和重視。

3.4 并發(fā)出血傾向的觀察

腦梗死溶栓治療最常見最危險的并發(fā)癥是出血，主要原因有缺血后血管壁損傷，繼發(fā)再灌注后出血。因此，護士應密切觀察患者皮膚、牙齦、黏膜、鼻腔、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)有無出血傾向，還要注意意識、瞳孔以及肌力的變化，當出現(xiàn)以下情況[5]：“顱內(nèi)壓增高三主征”，即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫；“兩慢一高”，即脈搏慢洪大，呼吸深而慢，血壓升高；言語不清，肌力下降等，提示并發(fā)腦出血可能，應立即報告醫(yī)生處理。本研究36 h ICH≤70歲有8例（18.2%），>70歲有9例（33.3%）。endprint

3.5其他并發(fā)癥的觀察

①吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良的發(fā)生，應重視吞咽評估[4]。吞咽評估由康復治療師來做，醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果給予相應的飲食醫(yī)囑，護士應做好飲食宣教與飲食管理。②肺炎 約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。因此，護士應密切觀察患者的進食情況，如飲食過程中經(jīng)常嗆咳或患者意識狀態(tài)發(fā)生改變影響到進食時均應立即報告醫(yī)生，以防止誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。③排尿障礙與尿路感染 腦卒中患者的排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留。護士應密切觀察患者的排尿情況，協(xié)助安排患者進行尿動力學檢查等，必要時予留置導尿，并做好會陰護理，急性期還應嚴格記錄患者的尿量。④深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢輸液；對于肌力0～3級的患者可聯(lián)合加壓治療；同時加強翻身、拍背等基礎(chǔ)護理，防止深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。

4 討論

溶栓治療可明顯降低腦梗死的致殘率并改善患者長期預后，目前發(fā)病6 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的有效性已經(jīng)被多項隨機對照試驗證實[6，7]，但高齡患者（>80歲）使用 rt-PA靜脈溶栓治療仍不被指南推薦，或者是臨床試驗排除標準，故目前高齡患者使用rt-PA的安全性及有效性證據(jù)尚不足。多數(shù)研究顯示年齡與溶栓治療預后相關(guān)。NINDS事后分析顯示[8]，年齡與 NIHSS評分的交互作用，年齡與基線血壓的交互作用與預后顯著相關(guān)，認為<75歲且NIHSS評分<20患者更容易獲得遠期良好預后。

顱內(nèi)出血被認為是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療最嚴重的不良反應，而年齡一直被認為是溶栓后sICH的危險因素[9]。因此，在歐洲為了防止過高的出血風險，rt-PA 對于>80歲的急性缺血性卒中患者并不被推薦。然而，來自北美的研究[10]，如NINDS事后分析認為年齡不是ICH的預測因素。本研究中將>80歲作為禁忌證，但仍有2例>80歲的患者被納入。>70歲患者與≤70歲患者相比，ICH（P=0.146）無統(tǒng)計學差異，兩組SICH的發(fā)生率比較相似，致死性出血僅1例。

然而，>70歲老年患者與≤70歲患者相比，老年組3個月臨床功能獨立較少（P=0.018）。安全性方面，老年組3個月死亡率顯著性增加（P=0.010）。因此對于護理人員來說，護理時對于年齡越大的患者，更應重視對其實施更多的幫助與指導，加強心理護理，尤其重視出院時的健康宣教，給予正確、全面、詳細的飲食、休息、睡眠、運動、服藥、監(jiān)測血壓等方面的指導，同時做好家屬的陪護指導，教給患者及其家屬在院外的病情觀察和急救措施，并指導患者定期隨訪。

[參考文獻]

[1] 姚曉黎，李才明，吳婉玲，等. N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性和吸煙與缺血性卒中的關(guān)系[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011，10（8）：789-793.

[2] Kenning TJ，Gooch MR，Gandhi RH，et al. Cranial decompression for the treatment of malignant intracranial hypertension after ischemic cerebral infarction：Decompressive craniectomy and hinge craniotomy-Clinical article[J]. Journal of Neurosurgery，2012，116（6）：1289-1298.

[3] 沈磊，任明山，楊毅，等. 血漿超敏C反應蛋白和脂蛋白（a）水平在缺血性卒中新TOAST分型診斷中的鑒別作用[J]. 國際腦血管病雜志，2011，19（6）：427-431.

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[6] 馮研，張新宇，樊東升，等. 急性缺血性卒中高齡患者靜脈溶栓治療的初步研究[J]. 中華醫(yī)學雜志，2011，91（19）：1314-1317.

[7] 付睿，趙星輝，黃棟，等. 靜脈和動脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性卒中[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011，10（11）：1088-1091.

[8] Olavarria VV，Delgado I，Hoppe A，et al. Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent[J]. Neurology，2011，76（1）：62-68.

[9] 張美林，黃斌，陳陽美，等. 缺血性卒中后癲癇發(fā)作危險因素的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（4）：608-612.

[10] Zahuranec DB，Snchez BN，Brown DL，et al. Computed tomography findings for intracerebral hemorrhage have little incremental impact on post-stroke mortality prediction model performance[J]. Cerebrovascular Diseases，2012，34（1）：86-92.

（收稿日期：2013-08-21）endprint

3.5其他并發(fā)癥的觀察

①吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良的發(fā)生，應重視吞咽評估[4]。吞咽評估由康復治療師來做，醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果給予相應的飲食醫(yī)囑，護士應做好飲食宣教與飲食管理。②肺炎 約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。因此，護士應密切觀察患者的進食情況，如飲食過程中經(jīng)常嗆咳或患者意識狀態(tài)發(fā)生改變影響到進食時均應立即報告醫(yī)生，以防止誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。③排尿障礙與尿路感染 腦卒中患者的排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留。護士應密切觀察患者的排尿情況，協(xié)助安排患者進行尿動力學檢查等，必要時予留置導尿，并做好會陰護理，急性期還應嚴格記錄患者的尿量。④深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢輸液；對于肌力0～3級的患者可聯(lián)合加壓治療；同時加強翻身、拍背等基礎(chǔ)護理，防止深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。

4 討論

溶栓治療可明顯降低腦梗死的致殘率并改善患者長期預后，目前發(fā)病6 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的有效性已經(jīng)被多項隨機對照試驗證實[6，7]，但高齡患者（>80歲）使用 rt-PA靜脈溶栓治療仍不被指南推薦，或者是臨床試驗排除標準，故目前高齡患者使用rt-PA的安全性及有效性證據(jù)尚不足。多數(shù)研究顯示年齡與溶栓治療預后相關(guān)。NINDS事后分析顯示[8]，年齡與 NIHSS評分的交互作用，年齡與基線血壓的交互作用與預后顯著相關(guān)，認為<75歲且NIHSS評分<20患者更容易獲得遠期良好預后。

顱內(nèi)出血被認為是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療最嚴重的不良反應，而年齡一直被認為是溶栓后sICH的危險因素[9]。因此，在歐洲為了防止過高的出血風險，rt-PA 對于>80歲的急性缺血性卒中患者并不被推薦。然而，來自北美的研究[10]，如NINDS事后分析認為年齡不是ICH的預測因素。本研究中將>80歲作為禁忌證，但仍有2例>80歲的患者被納入。>70歲患者與≤70歲患者相比，ICH（P=0.146）無統(tǒng)計學差異，兩組SICH的發(fā)生率比較相似，致死性出血僅1例。

然而，>70歲老年患者與≤70歲患者相比，老年組3個月臨床功能獨立較少（P=0.018）。安全性方面，老年組3個月死亡率顯著性增加（P=0.010）。因此對于護理人員來說，護理時對于年齡越大的患者，更應重視對其實施更多的幫助與指導，加強心理護理，尤其重視出院時的健康宣教，給予正確、全面、詳細的飲食、休息、睡眠、運動、服藥、監(jiān)測血壓等方面的指導，同時做好家屬的陪護指導，教給患者及其家屬在院外的病情觀察和急救措施，并指導患者定期隨訪。

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[8] Olavarria VV，Delgado I，Hoppe A，et al. Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent[J]. Neurology，2011，76（1）：62-68.

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[10] Zahuranec DB，Snchez BN，Brown DL，et al. Computed tomography findings for intracerebral hemorrhage have little incremental impact on post-stroke mortality prediction model performance[J]. Cerebrovascular Diseases，2012，34（1）：86-92.

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3.5其他并發(fā)癥的觀察

①吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良的發(fā)生，應重視吞咽評估[4]。吞咽評估由康復治療師來做，醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果給予相應的飲食醫(yī)囑，護士應做好飲食宣教與飲食管理。②肺炎 約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。因此，護士應密切觀察患者的進食情況，如飲食過程中經(jīng)常嗆咳或患者意識狀態(tài)發(fā)生改變影響到進食時均應立即報告醫(yī)生，以防止誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。③排尿障礙與尿路感染 腦卒中患者的排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留。護士應密切觀察患者的排尿情況，協(xié)助安排患者進行尿動力學檢查等，必要時予留置導尿，并做好會陰護理，急性期還應嚴格記錄患者的尿量。④深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢輸液；對于肌力0～3級的患者可聯(lián)合加壓治療；同時加強翻身、拍背等基礎(chǔ)護理，防止深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。

4 討論

溶栓治療可明顯降低腦梗死的致殘率并改善患者長期預后，目前發(fā)病6 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的有效性已經(jīng)被多項隨機對照試驗證實[6，7]，但高齡患者（>80歲）使用 rt-PA靜脈溶栓治療仍不被指南推薦，或者是臨床試驗排除標準，故目前高齡患者使用rt-PA的安全性及有效性證據(jù)尚不足。多數(shù)研究顯示年齡與溶栓治療預后相關(guān)。NINDS事后分析顯示[8]，年齡與 NIHSS評分的交互作用，年齡與基線血壓的交互作用與預后顯著相關(guān)，認為<75歲且NIHSS評分<20患者更容易獲得遠期良好預后。

顱內(nèi)出血被認為是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療最嚴重的不良反應，而年齡一直被認為是溶栓后sICH的危險因素[9]。因此，在歐洲為了防止過高的出血風險，rt-PA 對于>80歲的急性缺血性卒中患者并不被推薦。然而，來自北美的研究[10]，如NINDS事后分析認為年齡不是ICH的預測因素。本研究中將>80歲作為禁忌證，但仍有2例>80歲的患者被納入。>70歲患者與≤70歲患者相比，ICH（P=0.146）無統(tǒng)計學差異，兩組SICH的發(fā)生率比較相似，致死性出血僅1例。

然而，>70歲老年患者與≤70歲患者相比，老年組3個月臨床功能獨立較少（P=0.018）。安全性方面，老年組3個月死亡率顯著性增加（P=0.010）。因此對于護理人員來說，護理時對于年齡越大的患者，更應重視對其實施更多的幫助與指導，加強心理護理，尤其重視出院時的健康宣教，給予正確、全面、詳細的飲食、休息、睡眠、運動、服藥、監(jiān)測血壓等方面的指導，同時做好家屬的陪護指導，教給患者及其家屬在院外的病情觀察和急救措施，并指導患者定期隨訪。

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[3] 沈磊，任明山，楊毅，等. 血漿超敏C反應蛋白和脂蛋白（a）水平在缺血性卒中新TOAST分型診斷中的鑒別作用[J]. 國際腦血管病雜志，2011，19（6）：427-431.

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（收稿日期：2013-08-21）endprint