李建甫

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 作者2010年5月～2013年10月采用手法復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折66例, 取得良好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共66例, 男44例, 女22例, 年齡3～12歲, 平均年齡6.2歲。均為伸直型骨折, 其中尺偏型50例, 橈偏型16例, 均無神經(jīng)血管損傷。病程最短1 d, 最長7 d,平均住院時間4 d。

1.2 治療方法 采用氯胺酮或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后, 術區(qū)常規(guī)消毒鋪單, 患肘伸直, 前臂中立位對抗牽引, 糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位, 術者以雙手置于肘內(nèi)、外側(cè)推擠以糾正尺橈偏移位, 雙手拇指頂住肱骨內(nèi)外髁的后方, 其余四指環(huán)抱骨折近端由前向后按壓, 術者復位的同時令助手在保持前臂牽引狀態(tài)下屈曲肘關節(jié), 以糾正骨折的前后移位, 術者可以感到骨折復位的骨擦感。經(jīng)C型臂X線機透視骨折復位理想后, 助手維持復位, 肘部再次消毒后以直徑2.0 mm克氏針自肱骨外髁部穿入皮膚, 觸及骨質(zhì)后在冠狀面上與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前15°進針, 直至穿透肱骨近端對側(cè)骨皮質(zhì)。再用同樣克氏針經(jīng)內(nèi)髁部進針, 在冠狀面上保持與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上向后10°方向進針, 穿透近端對側(cè)骨皮質(zhì), 兩針交叉固定, 針尾彎曲90°后剪除多余針尾, 皮外留出0.5 cm左右, 無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后屈肘70～90°前臂中立位石膏外固定。術后注意觀察傷肢血液循環(huán)、感覺、運動情況, 防止石膏過緊、過松, 3周后去石膏進行功能鍛煉, 4～5周拍片復查, 骨折愈合后拔除克氏針。早期以握拳、屈伸腕關節(jié)及肌肉靜止性收縮活動為主, 外固定解除后, 逐漸進行肘關節(jié)伸屈活動,防止關節(jié)僵硬。自主性活動要循序漸進。

2 結(jié)果

66例均得到隨訪, 隨訪時間6個月～2年, 骨折全部愈合, 無一例尺神經(jīng)損傷及術后再移位, 無Volkmann攣縮或肘內(nèi)翻畸形。參照Flyn臨床功能評定標準, 對患肘關節(jié)功能進行評價, 丟失攜帶角及屈曲功能在0～5°為優(yōu), 5～10°為良,10～15°為可, >15°為差。以優(yōu)和良認為治療有效, 差認為治療無效。結(jié)果優(yōu)46例, 占70%, 良20例, 占30%。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 占小兒肘部骨折的30%～40%, 處理不當容易引起Volkmann攣縮或肘內(nèi)翻畸形,雖然各種方法都有改進或提高, 但肘內(nèi)翻發(fā)生率仍然較高,Flynn等［1］首次報告應用閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童髁上骨折。隨著C型臂的普及, 該方法已經(jīng)成為國內(nèi)外廣泛應用的治療方法。

3.1 閉合復位克氏針內(nèi)固定的優(yōu)勢 Gartland［2］將肱骨髁上骨折分為3 型, 對Ⅲ型移位骨折, 復位后不穩(wěn)定, 單純石膏托外固定難以維持良好的復位, 腫脹消退后易發(fā)生向尺側(cè)再移位, 這就是復位后X 線片顯示尺偏移位已糾正, 但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻的原因。于淼等［3］做了一項研究,將50例肱骨髁上骨折患兒分組進行手法復位石膏固定、經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療和臨床觀察。在術后6 個月的療效比較, 經(jīng)統(tǒng)計學處理, 兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明手法整復閉合穿針法治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在防止肘內(nèi)翻的發(fā)生和恢復肘關節(jié)活動功能方面優(yōu)于石膏外固定組。Steven等［4］在肱骨髁上骨折的模型上通過生物力學實驗證明, 經(jīng)肱骨內(nèi)外髁交叉克氏針固定可以獲得良好的骨折固定, 在內(nèi)外翻應力測試及旋轉(zhuǎn)應力測試中, 交叉克氏針固定均顯示出最佳的穩(wěn)定性。本組采用手法復位雙克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏托治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折66例, 參照Flynn等［1］臨床功能評定標準, 對患肘關節(jié)功能進行評價,結(jié)果優(yōu)46例, 占70%, 良20例, 占30%。取得了滿意的療效,證實了本研究的上述觀點。

3.2 關于交叉克氏針的入路 目前, 國內(nèi)外學者對克氏針的入路上存有爭議, 主要有內(nèi)外交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式, Heras等［5］對三種固定方式進行生物力學分析發(fā)現(xiàn)外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學測試時穩(wěn)定性強于外側(cè)平行, 外側(cè)交叉與內(nèi)外交叉相比, 在伸屈后內(nèi)翻、外翻的穩(wěn)定性基本相同, 在軸向旋轉(zhuǎn)測定中,內(nèi)外交叉克氏針更穩(wěn)定。Lee等［6］認為內(nèi)外交叉克氏針固定是最穩(wěn)定的固定方式, 也是應用最廣的固定方式。但也有作者持不同意見, 尚保華等［7］認為Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折均需3 枚針固定, 外側(cè)穿針比較安全, 穩(wěn)定性良好, 又減少了損傷尺神經(jīng)機會, 臨床效果亦滿意。Larson等［8］試驗發(fā)現(xiàn)側(cè)方三根與交叉克氏針對抗肱骨髁上骨折內(nèi)側(cè)粉碎導致的扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)定無臨床差別。Dan C Norvel［9］對內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定與單純外側(cè)克氏針固定作了比較, 認為兩種方法在Baumann角和提攜角的丟失, 關節(jié)活動度, 功能障礙, 醫(yī)源性神經(jīng)損傷及感染的發(fā)生率等指標差異均無統(tǒng)計學意義。

3.3 治療注意事項 ①術前認真閱讀X線片, 掌握骨折的旋轉(zhuǎn)、移位情況, 做到心中有數(shù), 手法到位, 爭取一次復位成功, 避免多次粗暴復位；②復位成功后C型臂透視側(cè)位時術者應維持復位, 通過調(diào)整C型臂的位置進行透視或?qū)⒄麄€上肢同時旋轉(zhuǎn), 以免骨折再次移位；③進針時先從肱骨外髁進針, 后在內(nèi)上髁進針, 進針時在肘關節(jié)外側(cè)施加一定的應力, 使肘關節(jié)內(nèi)產(chǎn)生一定的張應力, 以防止內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插,恢復肱骨遠端內(nèi)外柱的長度平衡, 避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形；④外側(cè)進針點應選在肱骨外上髁的下方, 特別是低位的骨折,應從外上髁與尺骨鷹嘴連線的中點進針, 以避免克氏針在骨折遠端所能承受的剪力較弱而固定不牢靠；⑤內(nèi)側(cè)進針時一手拇指指腹按住尺神經(jīng)溝, 拇指尖頂住肱骨內(nèi)上髁, 克氏針緊貼拇指前方進入內(nèi)上髁, 以避免克氏針進入尺神經(jīng)溝損傷尺神經(jīng)或發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎；⑥對于肘內(nèi)翻畸形的防治貫穿了治療的全過程: 手術中重視解剖復位和牢固的固定, 在固定時保持肘關節(jié)提攜角輕度外翻位, 術后的功能鍛煉中進行針對性的肘外翻鍛煉。

［1］Flynn JC, Matthews JG, Benoin RL.Blind pinning of dispiaced supracondylar fractures of the humerus in children: sixteen years experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am),1974(56):263.

［2］Gartland JJ.Management of supracodylar fracture of the humerus in children.Surg Gyneced obstet, 1959, 109(2):145-154.

［3］于淼, 孫紹裘, 徐無忌, 等.經(jīng)皮穿針治療Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折的臨床觀察.中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2011,19(4):34-35.

［4］Steven SL, Andrew T, Mahar AT, et al.Displaced pediatric supracondylar laxhumerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［5］Heras, Jorge MD, David MD, et al.Supracondylar fracture of the humerus in children.Clin Orthop Rel at Res, 2005(432):57-64.

［6］Lee Steven S M D, Mahar Andrew T M S, Miesen Doug B S, et al.Displaced Pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［7］尚保華, 張健, 蔡平.不同方式克氏針固定治療Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折.中國醫(yī)藥導報, 2011, 8(11):158-159.

［8］Larson, Firoozbakhsh K, Passarelli K, et al.Biomechanical analysis of pinning techniques for pediatric supracondylar humerus fractures.J Pediatr Orthop, 2006, 26(5):573-578.

［9］Dan C Norvel.Pediatric supracondylar fractures of the humerus.Orthopedic Trauma Directions, 2009, 7(6):19.