代宏杰 靳憲輝 崔勝杰 武佳奇

·論著·

量化式截骨在髕骨置換中的臨床應(yīng)用分析

代宏杰 靳憲輝 崔勝杰 武佳奇

目的探討量化式髕骨截骨對膝前痛影響。方法2004年2月至2010年11月間行膝關(guān)節(jié)表面置換的126例(149例膝關(guān)節(jié))?；颊卟扇　皰佊矌藕唵坞S機(jī)化”隨機(jī)方法常規(guī)髕骨置換組和量化式髕骨置換組，均采用統(tǒng)一膝關(guān)節(jié)假體，由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前和隨訪時(shí)均采用相同的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)，髕骨評分(Feller評分)、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行分析。結(jié)果HSS和Feller評分，術(shù)后髕前疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；量化式截骨的時(shí)間明顯少于標(biāo)準(zhǔn)模具截骨(P<0.05)。結(jié)論采用量化式髕骨截骨對TKA術(shù)后可以更好的重建髕股關(guān)節(jié)，減少膝前疼痛的并發(fā)癥，減少手術(shù)的時(shí)間。

量化式髕骨截骨；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；模具截骨；膝前痛

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中行髕骨置換最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代。隨著TKA中髕骨置換病例的增加，因髕骨及髕骨假體并發(fā)癥占TKA總數(shù)的1.5%～12%[1]，髕骨及髕骨假體并發(fā)癥導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)翻修的占翻修總數(shù)的50%，可見目前髕骨處理的方法還是不太完善。為此，我科總結(jié)資料，借鑒前人的手術(shù)技巧，采用“量化式截骨方案”，通過對126例患者的隨機(jī)分組治療，比較量化式髕骨截骨與模具髕骨截骨的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2004年2月至2010年11月行膝關(guān)節(jié)表面置換的患者126例(149例膝關(guān)節(jié))，男19例，女107例；年齡50～82歲，平均年齡(66±5)歲；單膝置換103例，雙膝同時(shí)置換23例。病因診斷采用美國骨關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987年頒布)[1]：骨性關(guān)節(jié)炎135膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11膝，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3膝；膝內(nèi)翻畸形127膝，外翻畸形22膝(均除外重度內(nèi)翻及外翻畸形)；量化式截骨置換85膝，模具截骨64膝。術(shù)前隨機(jī)將患者分為量化式截骨組85膝和模具置換組64膝。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)對患者行術(shù)前教育，告知患者手術(shù)的必要性、安全性以及術(shù)后鍛煉的重要性，做好充分的思想準(zhǔn)備，提前教會(huì)患者如何做功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)條件較好的可提前行功能鍛煉，利于術(shù)后功能恢復(fù)。(2) 拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位及患肢全長的X線片，膝關(guān)節(jié)功能及髕骨等術(shù)前評分。(3)假體均采用smith&nephew，進(jìn)口骨水泥(smith&nephew)固定。

1.3 手術(shù)步驟 (1)采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，膝前正中切口。(2)股骨前后方截骨以股骨后髁連線3°為基礎(chǔ)，參考股骨髁上軸的位置，根據(jù)器械截骨，適當(dāng)行軟組織松解，安放假體，骨水泥固定。(3)患者行髕骨置換，量化式截骨注意要點(diǎn)：截骨的解剖標(biāo)志點(diǎn)，利用髕腱外緣及股四頭肌內(nèi)外側(cè)緣作為截骨解剖標(biāo)志點(diǎn)行髕骨截骨；結(jié)合膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨30°軸位X線片測量出髕股間隙，髕骨截骨時(shí)，要保證切除骨贅、骨贅下的脂肪，平行截骨，12 mm≤截骨量+假體厚度≤原髕骨厚度，確保置入假體后厚度恢復(fù)原髕骨的厚度或稍小于；行髕骨置換時(shí)，不要將假體(圓形假體)簡單的安放在髕骨的中央，即髕骨假體的中心定位于截骨后的髕骨骨床中心內(nèi)側(cè)2～4 mm，若髕骨較大，可適當(dāng)加大內(nèi)置距離；(4)無拇指試驗(yàn)陽性需松解髕骨支持帶，注意保護(hù)膝上外側(cè)動(dòng)脈，外側(cè)松解至少至髕骨緣后約2 cm，必要時(shí)行內(nèi)側(cè)支持帶重疊縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)冰袋冷敷，彈性繃帶包扎下肢，24～48 h除引流管，術(shù)后第1天主動(dòng)及被動(dòng)CPM機(jī)功能鍛煉，要求2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°。拔管后在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下借助助行器行走，術(shù)后第1天常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防量應(yīng)用7～10 d之后常規(guī)口服利伐沙班1個(gè)月。發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況，行彩超查雙下肢血管，發(fā)現(xiàn)有血栓形成的患者給予抗血栓對癥治療。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評定 2組均定期隨訪，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別行隨訪，以后每年隨訪一次，隨訪時(shí)間12～70個(gè)月，平均隨訪時(shí)間：量化組(35.7±2.7)個(gè)月，模具組(32.7±2.5)個(gè)月。采用HSS膝關(guān)節(jié)評分滿分為100分，總分大于85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為一般，小于60分為差(疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分)。髕骨評分采用Feller評分：滿分30分，膝前疼痛分?jǐn)?shù)15分，功能評分10分，股四頭肌肌力5分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效情況 優(yōu)130膝，良14膝，可3膝，差2膝，優(yōu)良率達(dá)到96.64%。

2.2 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較 2組術(shù)前HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分與末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組末次隨訪HSS評分、髕骨評分和膝前痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 2組手術(shù)時(shí)間 量化組手術(shù)時(shí)間(62±13)min少于模型組的(74±15)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較 分

3 討論

髕骨是人體是最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要的生物力學(xué)功能，是伸膝裝置的組成部分。在全膝關(guān)節(jié)置換中髕骨是否置換的問題仍存在很多的爭議。在早期行關(guān)節(jié)置換的術(shù)中不行髕骨置換，術(shù)后發(fā)生較高的膝前疼痛，從而引進(jìn)了髕骨假體的置換技術(shù)。但髕骨置換并沒有完全避免膝前疼痛，還相應(yīng)的逐漸出現(xiàn)了髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨骨折、以及髕骨假體磨損和松動(dòng)等。髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥與模具的設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)有關(guān)，例如髕骨截骨的厚度、截骨的不對稱、髕骨假體的置入位置、韌帶松解的程度等。本文擬在根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及改進(jìn)操作技術(shù)使髕骨截骨量量化、髕骨角度量化，從而更好的重建髕骨關(guān)節(jié)。

3.1 髕骨置換的適應(yīng)證的探討 在全膝關(guān)節(jié)置換中是否行髕骨置換的爭議較大。Arnold等[2]連續(xù)700例全膝置換并隨訪，所有髕骨行去神經(jīng)化或未給予任何處理，均不行髕骨置換，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)髕骨逐漸可塑性并適應(yīng)髕股關(guān)節(jié)面。Larson等[3]對118膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行回顧性研究，假體采用后穩(wěn)定型假體，全部行髕骨置換，臨床結(jié)果良好。雖然以上兩個(gè)研究均單一的堅(jiān)持一種治療方案，但沒有對比研究。Kawakubo等[4]認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均應(yīng)行髕骨置換。而骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的患者無髕骨嚴(yán)重?fù)p壞的前提下可不必常規(guī)性髕骨置換。Liebau等[5]認(rèn)為髕骨損壞嚴(yán)重的OA患者以及所有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均應(yīng)行髕骨置換。有些學(xué)者認(rèn)為在不常規(guī)行髕骨置換時(shí)，髕骨軟骨與股骨假體之間的長期磨損將導(dǎo)致不良的后果[6]，而且理論上遠(yuǎn)期效果會(huì)更明顯。Bumett等[7]通過長期的隨訪研究得出髕骨軟骨的改變并不是髕骨置換的可靠依據(jù)。而關(guān)于患者的年齡、身高、體重等也存在爭議，Soudry等[8]認(rèn)為對于肥胖的患者應(yīng)注意觀察髕骨的骨質(zhì)，防止因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致術(shù)后的髕骨骨折。 雖然我們常規(guī)行髕骨置換，但我們更傾向于有以下指征的行髕骨置換：(1)髕骨軟骨面損壞嚴(yán)重；(2)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良；(3)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織平衡存在問題的；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(5)術(shù)前膝前痛明顯的。

3.2 膝前痛的成因分析 文獻(xiàn)報(bào)道髕骨置換術(shù)后膝前痛的發(fā)生率比置換組高[9]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道置換組與不置換組膝前痛的發(fā)生率無明顯差異[10]。但無論置換與否，其中絕大多數(shù)患者均有輕度的膝前痛，但對日常生活無明顯影響，較少有因膝前痛再次行手術(shù)治療的。其中髕骨不穩(wěn)定為導(dǎo)致術(shù)后膝前痛的主要因素，為全膝置換術(shù)后影響長期療效的主要因素。髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠的是關(guān)節(jié)面的形狀和軟組織的共同維持，髕骨不穩(wěn)定的大量報(bào)道多為髕骨脫位及半脫位。引起髕骨不穩(wěn)定主要因素：假體的安放位置不恰當(dāng)、髕骨截骨平面不合適、假體的設(shè)計(jì)及選擇的不當(dāng)(模具的設(shè)計(jì)缺陷)、股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常、膝關(guān)節(jié)力線的異常及超重因素(女性的特殊體態(tài)問題)等[11，12]。有的時(shí)候單純的模具截骨不能考慮到這些問題的綜合性，不能完全或大部分解決其復(fù)雜性，而我們“量化式截骨”正是基于以上長期觀察的問題進(jìn)行有針對性的截骨，從而避免了一些因模具模式截骨所帶來的髕骨不穩(wěn)定的問題，我們認(rèn)為，不能單純的憑模具來解決所有問題，盡管我們的研究顯示量化式截骨與模具截骨對膝前痛的影響無明顯相關(guān)性，但這只是一個(gè)短期的回顧研究，有待長期觀察，并根據(jù)觀察結(jié)果改進(jìn)量化式截骨方案。

3.3 量化式髕骨置換的手術(shù)方法 在進(jìn)行髕骨置換時(shí)我們遵循以下幾點(diǎn)原則供大家參考：(1)保持髕骨的厚度盡量與術(shù)前相同，髕骨的截骨不夠，會(huì)導(dǎo)致置換后髕骨整體的厚度增加，導(dǎo)致髕骨下移或膝關(guān)節(jié)屈曲受限；(2)髕骨的安放不是簡單的將假體安防在髕骨的中央，而應(yīng)安放在內(nèi)側(cè)，接近內(nèi)側(cè)的正常的髕骨突起，假體居中會(huì)導(dǎo)致骨性髕骨相對向內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致Q角增大；(3)外側(cè)松解術(shù)注意對膝外上動(dòng)脈的保護(hù)，損傷后可導(dǎo)致髕骨血運(yùn)的喪失，引起髕骨壞死；(4)由于正常的髕骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面不對稱，常引起外側(cè)關(guān)節(jié)面的切除過多，因此截骨時(shí)，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)比內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面略淺，避免假體傾斜出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)。這是我們在量化時(shí)截骨時(shí)主要考慮的幾點(diǎn)，也是大家在臨床中經(jīng)常遇到也難于解決的問題，難于解決的原因在于我們認(rèn)為可能為：(1)拘泥于模具的模式的影響，對其中的一些問題無法解決；(2)對術(shù)中應(yīng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)未給予足夠的重視。綜合以上，我們采用量化式截骨在熟練的基礎(chǔ)上可很好的得到解決，從而大大減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，也許在更長期的隨訪中量化式截骨的優(yōu)勢可能會(huì)凸顯出來。

到目前為止至于是否行髕骨置換，以及髕骨置換的方式仍存在很多的爭議。Boume等[13]認(rèn)為，無論髕骨置換與否，膝前痛的發(fā)生率均在10%左右。本研究認(rèn)為術(shù)后膝前痛是多因素造成的結(jié)果，手術(shù)方案的合理選擇、手術(shù)操作和假體的設(shè)計(jì)等因素均可直接造成膝前痛的發(fā)生，所以我們應(yīng)對每一個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，做好術(shù)前手術(shù)方案的預(yù)演，提前量化好髕骨的截骨方案，減少手術(shù)時(shí)間及優(yōu)化手術(shù)技術(shù)才能最大程度的減少膝前痛及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

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053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院骨病科

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