馬金秀 唐桂榮 胡長玉 李強(qiáng)

·護(hù)理研究·

系統(tǒng)干預(yù)對預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室患者PICC導(dǎo)管感染的效果分析

馬金秀 唐桂榮 胡長玉 李強(qiáng)

系統(tǒng)干預(yù)；重癥監(jiān)護(hù)室；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；感染

臨床工作中對于休克、急性循環(huán)衰竭或需要長期營養(yǎng)治療的患者，特別是對于重癥監(jiān)護(hù)室患者而言，其病情發(fā)病急驟，變化迅速，根據(jù)病情及時輸液施救是重癥患者搶救的關(guān)鍵，因此重癥監(jiān)護(hù)室患者給予中心靜脈置管(PICC)是必不可少的[1]。由于PICC是一種侵入性操作，且留置時間比較長，因此感染的發(fā)生風(fēng)險明顯增高。系統(tǒng)干預(yù)是對臨床上操作性比較強(qiáng)的公認(rèn)措施進(jìn)行整合，提高實施的完整性以期達(dá)到更好的臨床效果而建立的一種臨床護(hù)理及管理體系[2，3]。為此本研究通過探討系統(tǒng)干預(yù)對預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室患者PICC導(dǎo)管感染的臨床效果，為其臨床防治提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取資料時間為2011年7月到2013年7月，隨機(jī)選取200例我院重癥監(jiān)護(hù)室行PICC置管的患者作為研究對象，其中男113例，女87例，年齡18～73歲，平均年齡(36±7)歲。所有患者根據(jù)病情需要均選擇貴要靜脈穿刺進(jìn)行PICC(導(dǎo)管選擇美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號為4Fr)。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為對照組與觀察組，每組100例。2組一般資料有可比性。排除置管前存在發(fā)熱等感染表現(xiàn)，置管時間<48 h，肝腎功能不全，凝血功能障礙者。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 入院后詳細(xì)記錄患者的基本信息及相關(guān)病史，根據(jù)患者病情積極完善相關(guān)生化及影像學(xué)檢查等，監(jiān)測患者生命體征并根據(jù)患者的病情給予相應(yīng)的對癥支持治療措施。對照組患者給予常規(guī)治療及護(hù)理措施；觀察組患者給予系統(tǒng)干預(yù)措施。系統(tǒng)干預(yù)措施包括：積極加強(qiáng)健康教育，置管前與患者及家屬進(jìn)行積極的溝通，告訴其PICC置管的方法及相關(guān)注意事項，消除其緊張、焦慮等負(fù)面情緒，得到患者及家屬的配合；具體操作過程中嚴(yán)格六步洗手法洗手，放置時戴口罩、帽子，消毒穿刺點皮膚，消毒半徑10 cm等，嚴(yán)格掌握無菌操作要求；對行PICC置管的護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，提高穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺造成的損傷；實際輸液過程中實行通暢、沖管、封管的原則。除此之外建立PICC置管質(zhì)量管理小組，根據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)實施步驟及臨床需求設(shè)計富有操作性、有效性、可評價的PICC置管臨床路徑和質(zhì)量管理體系；建立規(guī)范的PICC操作程序、置管技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)和管理制度，同時完善護(hù)理會診制度；制定置管臨床護(hù)理路徑、規(guī)范化的護(hù)理操作流程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) PICC導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)不明原因的體溫>38℃，伴或不伴寒顫，血象白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞異常升高；(2)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)病原菌；(3)穿刺部位出現(xiàn)膿性分泌物；(4)穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。

1.4 觀察項目 觀察2組臨床感染情況及置管時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov Normality檢驗為正態(tài)分布者，且方差齊者(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)采用t檢驗；偏態(tài)分布者，(中位數(shù)-四分位數(shù)間距)采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組患者相比，觀察組患者感染例數(shù)明顯比較少，且置管時間亦短于對照組患者，2組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組間感染發(fā)生情況及置管時間比較 n=100

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PICC由于其留置時間長、輸液種類多、導(dǎo)管彈性好的優(yōu)點得到了廣泛的應(yīng)用，在重癥患者的搶救、快速輸液、長期營養(yǎng)支持、長期抗生素注射方面起到重要的作用，重癥患者行PICC治療的比例達(dá)到42.3%[4]。但PICC應(yīng)用的增加亦增加了感染的發(fā)生率，在PICC治療的患者中，70%出現(xiàn)不明原因感染的患者為PICC導(dǎo)管發(fā)生感染引起[5]。因此如何更好應(yīng)用PICC并降低其感染的發(fā)生風(fēng)險是臨床護(hù)理工作的重點之一。

系統(tǒng)干預(yù)是對臨床上有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療及護(hù)理方法進(jìn)行整合，對較難治療及控制的疾病進(jìn)行早期干預(yù)，在使不同的措施發(fā)揮其所長，增加彼此之間相互配合并彌補(bǔ)各自的不足的基礎(chǔ)上，通過提高實施的完整性以期達(dá)到更好的臨床效果而建立的一種臨床護(hù)理及管理體系。本研究對重癥監(jiān)護(hù)室行PICC的患者給予系統(tǒng)干預(yù)措施，觀察其對PICC導(dǎo)管感染的臨床效果，結(jié)果顯示與對照組患者相比，觀察組感染例數(shù)明顯比較少，且置管時間亦短于對照組患者。

黃偉等[6]通過對ICU 內(nèi)PICC相關(guān)性血行性感染患者的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、導(dǎo)管的留置時間的延長及白蛋白水平低下等與PICC導(dǎo)管感染存在密切的相關(guān)性。Montravers等[7]研究認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在臨床實際工作中無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)范性、洗手的依從性、穿刺技術(shù)、PICC導(dǎo)管的維護(hù)和導(dǎo)管的更換等亦與PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生相關(guān)。我們將健康宣傳、PICC置管操作、維護(hù)等進(jìn)行系統(tǒng)整合，并建立臨床路徑和質(zhì)量管理體系，有效的減少了PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

系統(tǒng)干預(yù)的優(yōu)點：(1)對具體措施進(jìn)行整合，通過系統(tǒng)化實施更好的執(zhí)行各個措施，且干預(yù)措施均為經(jīng)過研究認(rèn)為對患者治療是必要的；(2)相關(guān)措施的實施均有具體而細(xì)致的臨床路徑和質(zhì)量管理體系，可以更好指導(dǎo)臨床操作過程，減少操作失誤的發(fā)生；(3)通過建立PICC置管質(zhì)量管理小組，可以更好對PICC的臨床操作進(jìn)行監(jiān)督及改進(jìn)。

總之我們對重癥監(jiān)護(hù)室行PICC治療的患者給予系統(tǒng)干預(yù)取得了較好的臨床效果，更有效的預(yù)防了PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生，且縮短患者的置管時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 鐘曉祝，楊艷，李春梅，等．中心靜脈置管相關(guān)感染前瞻性調(diào)查分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19:2715-2717.

2 童莉，鐘亞，馮畢龍，等．流程管理預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19:56-58.

3 Chanques G，Constantin JM，Sauter M，et al．Discomfort associated with underhumidhtied high-flow oxygen therapy in critically ill patients．Intensive Care Med，2009，35：996-1003．

4 李美清，史甲芬，鄒翠蓮，等．護(hù)理干預(yù)對腫瘤患者 PICC 置管并發(fā)癥及依從性的影響． 中國實用護(hù)理雜志，2011，27:20-22.

5 徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束化預(yù)防措施的臨床意義.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22:559-560.

6 黃偉,羅運山,周俊峰,等.ICU 內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染患者的預(yù)后危險因素與住院費用分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9:239-242.

7 Montravers P，Lepape A，Dubreuil L，et al．Clinical and microbiological profiles of community-acquired and notmeomiul intra．a(chǎn)bdominal infections：results of the French prospective，observational EBIIA study．J Antimicrob Chemother，2009，63：785-794．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.063

541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部(馬金秀)，血管乳腺外科(唐桂榮)，ICU(胡長玉、李強(qiáng))

唐桂榮，0541001 廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管乳腺外科；

E-mail：510tgr@126.com

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1002-7386(2014)02-0295-02

2013-07-17)