汪志群 張桂生 趙曉亮

·綜述與講座·

靜脈皮瓣研究進展

汪志群 張桂生 趙曉亮

創(chuàng)傷與修復(fù)；皮瓣；靜脈皮瓣

隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣越來越受到人們的親睞。傳統(tǒng)的游離穿支皮瓣(生理皮瓣)需要固定的動脈及靜脈，術(shù)中需要深層的解剖、術(shù)后產(chǎn)生供區(qū)美觀方面相對較差及受區(qū)需多次手術(shù)治療(皮瓣修薄、功能重建等)，進而人們提出了靜脈皮瓣，其一不需要深度解剖、隨意性強、不犧牲主要動脈、供區(qū)相對廣泛，其二皮瓣較薄、同時也可能修復(fù)受區(qū)部位肌腱神經(jīng)血管等。許多實驗性研究及臨床應(yīng)用都已證實靜脈皮瓣的優(yōu)勢。然而它的安全性能卻相對較差，容易缺血壞死及靜脈充血，仍不能被臨床上廣泛應(yīng)用。因為靜脈皮瓣的諸多優(yōu)勢，仍受到國內(nèi)外進一步臨床及實驗研究。本文對靜脈皮瓣近些年國內(nèi)外研究進展進行綜述，旨在為今后的研究提供參考。

1 靜脈皮瓣概述

由于各種原因包括外傷、感染、腫瘤等因素引起皮膚軟組織缺損是很常見的。早期覆蓋閉合創(chuàng)面有利于避免感染和患者開始早期康復(fù)鍛煉[1]。而對于一些皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面來說，進行合理設(shè)計及注意圍手術(shù)期處理，靜脈皮瓣還是可以選擇的，因為其供區(qū)廣泛、術(shù)中不必深入解剖就可獲取相應(yīng)大小的皮瓣、同時可修復(fù)受區(qū)部位肌腱、神經(jīng)、血管等、術(shù)后受區(qū)及供區(qū)相對美觀[2，3]。隨著對靜脈皮瓣研究進一步成熟，它陸續(xù)被廣泛用于修復(fù)上、下肢皮膚軟組織缺損[4，5]甚至口內(nèi)面部及頸部的皮膚軟組織缺損[6]。對于靜脈皮瓣供區(qū)選擇，前臂因皮膚較薄、血管口徑一致并且可同時移植掌長肌腱修復(fù)已被人們認為比較合適的靜脈皮瓣供皮區(qū)[7]。

靜脈皮瓣(非生理性循環(huán)皮瓣)分為動脈化靜脈皮瓣和單純靜脈皮瓣。動脈化靜脈皮瓣是一種靜脈皮瓣動脈化，即游離一塊含皮下靜脈的皮膚組織，其中一端與受區(qū)動脈連接，另一端與受區(qū)靜脈或動脈連接；單純靜脈皮瓣是靜脈皮瓣中雙側(cè)與受區(qū)靜脈連接。該種靜脈皮瓣中血運是依靠非生理性通道，即通過靜脈逆行到達皮瓣外圍組織來營養(yǎng)皮瓣。然而對于靜脈皮瓣成活率的研究，Wolff等[8]在大鼠上腹部動脈及其伴行靜脈的模型上創(chuàng)建一個A-V或V-V型靜脈皮瓣，據(jù)他們報道：A-V型皮瓣成功率是92.7%,高于V-V皮瓣(68.6%)。

在一些臨床外科修復(fù)與重建領(lǐng)域中，因為靜脈皮瓣容易充血及缺血壞死，進而被人們視為一種不為可靠的皮瓣[9]。據(jù)一些文獻中報道該皮瓣成活率甚至低于57.7%，皮瓣呈現(xiàn)出不同程度壞死[3]。通過對51例動脈化靜脈皮瓣患者研究，小面積的靜脈皮瓣成活率較高，分析顯示：橢圓型動脈化靜脈皮瓣面積小于767.3 mm2相對于超過767.3 mm2的皮瓣較為安全；同樣在他們的研究中還發(fā)現(xiàn)損傷部位中可吻合的靜脈及動脈數(shù)量與皮瓣成活有關(guān)，但皮瓣供區(qū)部位與皮瓣成活沒有顯著性差異；并且對年齡因素來說也沒有顯著性差異；研究表明20歲及以下患者仍有較高失敗率(57%)[10]。

在臨床工作中，通常會遇到一些大面積皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，該類靜脈皮瓣是否能勝任。人們通過對皮瓣的類型設(shè)計，即改變皮瓣中傳入傳出的血管類型，來提高皮瓣的成活率[9-11]。依據(jù)此種情況許多大面積的靜脈皮瓣成活均已被報道。

2 靜脈皮瓣成活機制

對于大部分組織來說，他們都需要一個含氧量較高的血液供應(yīng),同樣能夠灌注整個組織,包括它的外圍[12]。因皮膚軟組織對缺氧耐受力較強，較少的營養(yǎng)能量代謝也能維持皮膚軟組織的成活。Wolff等[13]對靜脈皮瓣研究中，在靜脈皮瓣皮膚毛細血管中測得其血紅蛋白含氧量為51%～74%，單純靜脈皮瓣中依靠靜脈血營養(yǎng)皮瓣含氧量更低，低至10%。

2.1 微循環(huán)建立過程 血液與組織細胞進行物質(zhì)交換是在微循環(huán)內(nèi)進行的，動脈血或靜脈血能否逆行通過靜脈系統(tǒng)進入微循環(huán)，是靜脈皮瓣成活的首要環(huán)節(jié)。國內(nèi)外學(xué)者用血管造影、熒光素染色、墨漬灌注以及顯微鏡下活體觀察等不同方法進行較深入的研究，其證實了靜脈皮瓣內(nèi)確實存在營養(yǎng)血流，并呈現(xiàn)出血流進入微循環(huán)有多種方式：(1)大部分是通過微靜脈直接進入毛細血管；(2)部分通過動靜脈短路進入微動脈后，再流入正常的生理微循環(huán)中；(3)通過灌注、環(huán)流、再灌注、再環(huán)流等形式在早期呈一種迷宮式循環(huán)進行物質(zhì)交換。1987年Guenter等[14]通過對皮瓣供血及回流血管內(nèi)的血液分別進行PaO2、PaCO2、pH值及乳酸濃度的測定與比較，已證明血液在皮瓣組織內(nèi)進行了物質(zhì)交換，且皮瓣組織存在著代謝活動。

2.2 適當壓力梯度 在靜脈皮瓣成活機制中，傳入傳出血管的壓力梯度因素也起著至關(guān)重要的作用。研究數(shù)據(jù)顯示64.2%～100%充血栓塞率都歸因于缺乏一定傳入傳出的壓力梯度[9]，其可影響血液的灌注和排出，使得靜脈皮瓣充血、壞死。之所以在靜脈皮瓣中不僅需要含有豐富的小靜脈，而且還需要一個適當壓力梯度才能確保血液的灌注[15，16]。存在這種壓力梯度才能通過毛細血管促使血液循環(huán)。

2.3 生理性改變 Xiu等[17]通過對兔子的研究表明：對于僅含有靜脈、沒有動脈的靜脈皮瓣中，早期仍然依靠靜脈中血液供給，而靜脈周圍結(jié)締組織也有保護滋養(yǎng)血管作用，它們是相輔相成的；他們證實了在豐富的靜脈網(wǎng)絡(luò)中，早期長入的新生毛細血管使靜脈皮瓣發(fā)生生理性改變，這對靜脈皮瓣起著至關(guān)重要的作用。Hussmannn[18]對成活的動脈化靜脈皮瓣進行了組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)各層組織及其附屬結(jié)構(gòu)均無異常改變，但動脈化后的靜脈在術(shù)后早期明顯擴張，內(nèi)膜受損，晚期靜脈管壁增厚，內(nèi)皮細胞增生，中膜膠原纖維增粗，但未發(fā)現(xiàn)肌纖維的增多或內(nèi)彈力膜的形成。肌纖維和彈力膜屬動脈血管組織結(jié)構(gòu)特征，靜脈網(wǎng)動脈化屬于生理學(xué)或血液動力學(xué)上的概念，靜脈在組織學(xué)上不會發(fā)生向動脈結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，而內(nèi)膜增厚可以使管腔狹窄，影響血流，最終通過新生毛細血管維持靜脈皮瓣的成活。許多研究均表明低灌注可促進靜脈皮瓣的毛細血管長入[3]。

2.4 其他因素 靜脈皮瓣移植后，皮瓣及受區(qū)通過一些基因表達及特殊物質(zhì)產(chǎn)生來提高皮瓣的成活率。張等[19]研究發(fā)現(xiàn)皮瓣移植后12～24 h內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的表達基因迅速增加，后還發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子可刺激動靜脈括約肌的開放引起血管的舒張，從而既能增加靜脈皮瓣的成活率又能提高其成活面積。研究人員還發(fā)現(xiàn)皮瓣本身及受區(qū)組織中存在一種等離子氧對皮瓣的灌注[15]。

3 受植床對靜脈皮瓣的影響

受植床的血運對靜脈皮瓣的成活也起著重要作用，同時也影響皮瓣的成活。大量動物實驗及臨床實踐證明，正常皮膚真皮下及筋膜深淺面都有豐富血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)可吸取深部組織的滲出液。Kaufman等[20]證明皮瓣與受植床的密切接觸可增加帶蒂皮瓣遠端的成活面積，并發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端成活主要依賴于床面滲出液的滋養(yǎng)。由此可以推想：(1)帶有筋膜層的靜脈皮瓣可通過血管網(wǎng)將吸取的滲出液彌散到皮瓣全層為皮瓣提供營養(yǎng)；(2)良好的受植床血運可促進新生毛細血管長入靜脈皮瓣維持靜脈皮瓣成活。

4 靜脈皮瓣成活類型

首次靜脈皮瓣的研究是1981年在一個老鼠模型由Nakayama等[21]描述，并且在1987年由Yoshimura 等人在手指重建方面做了臨床系列的研究[22]。雖然這個概念引入了近三十年,因為靜脈皮瓣容易發(fā)生周圍缺血及充血壞死等，從而在臨床上限制其使用，但人們還是對它不斷進行研究，試圖通過改變皮瓣成活類型來提高皮瓣的成活率。

4.1 皮瓣倒置逆行移植 皮瓣移植后，血液必須克服靜脈瓣膜阻力，逆靜脈的生理血流方向進入皮瓣，由于靜脈瓣膜廣泛地分布在各淺靜脈管腔，其對靜脈內(nèi)逆流的影響自然會引起研究者的關(guān)注[23]，靜脈瓣膜不僅能阻擋血的逆流，而且還能引起血液在瓣膜周圍瘀積，形成血栓，閉合靜脈管腔，引起皮瓣充血壞死。故人們將皮瓣倒置逆行移植克服瓣膜阻力。通過Moshammer等[24]在尸體上行血管造影顯示，通過此種方式在很大程度上增強了皮瓣周圍灌注面積。同一組臨床系列報道對13例逆行靜脈皮瓣研究中，其都具有良好的效果,但充血問題仍然存在,最后其中4例發(fā)生表皮局部壞死、1例7% 及1例15%全層壞死[2]。

4.2 增加皮瓣排出途徑 對于逆行移植來說，較大壓力血流進入微靜脈系統(tǒng)，使靜脈內(nèi)膜受損，內(nèi)皮下組織裸露，極易發(fā)生血流瘀滯及微小血栓形成，使皮瓣組織缺血壞死。因此人們在靜脈皮瓣中吻合多個排出靜脈血管[25]和以一個較細的靜脈作為傳入靜脈、較粗的靜脈作為傳出靜脈來控制充血問題[26]。Chen等[27]依據(jù)此種理論進行分類研究，根據(jù)傳入和傳出血管網(wǎng)狀中央靜脈分為Ⅰ到Ⅳ型。在Ⅰ型和Ⅱ型靜脈皮瓣中，傳入及傳出吻合的都是靜脈，不同的是Ⅱ型皮瓣中傳入或傳出一側(cè)與供區(qū)靜脈連接，該兩中類型的靜脈皮瓣失敗率為30%～80%[11]，面對如此失敗率，從而只限于小皮瓣的使用。Ⅲ型和Ⅳ型靜脈皮瓣被稱為動脈化靜脈皮瓣，Ⅲ型傳入為動脈、傳出為靜脈，Ⅳ型中傳入傳出皆含為動脈。他們均容易引起靜脈充血致部分或全層壞死。數(shù)據(jù)顯示在較大的靜脈皮瓣中壞死率可達42.3%[3]。

上述靜脈皮瓣類型中充血、壞死仍然是件重要的問題。因其存在一定返流的靜脈壓力，如大于流入皮瓣的靜脈壓力，一樣容易發(fā)生血液瘀滯。事實上,在最大已發(fā)表的系列靜脈皮瓣(154例)報道中,Woo等[28]經(jīng)常用兩個或兩個以上的傳出靜脈,依然經(jīng)常遇到大量充血和水腫問題,7%的皮瓣數(shù)量均發(fā)生不同程度的壞死。

4.3 應(yīng)用“模擬伐” 為避免靜脈皮瓣中一些不確定性的逆行血流引起皮瓣充血、壞死，將通過一個“模擬伐”來實現(xiàn)對靜脈皮瓣中血液起分流及限制作用，這個概念已被鈴木等[29]提出。他們利用兔子耳朵中血管來模擬一個動脈化的靜脈皮瓣，利用結(jié)扎的中央靜脈來模擬一個閥，這樣傳入與傳出通道分離使得動脈壓力僅限于傳入靜脈迫使血液進入外圍,而傳出靜脈中的靜脈壓力保持一致進而允許血液疏散。人們獲知此種方式能提高靜脈皮瓣的成活率。因此人們通過利用“模擬伐”來設(shè)計各種皮瓣類型，利用其對靜脈皮瓣中血流分流和限制作用，來提高對皮瓣外圍的灌注,減少靜脈皮瓣的充血作用。Lin等[9]通過設(shè)計圖1動脈化靜脈皮瓣的類型來修復(fù)臨床上一些皮膚缺損，其設(shè)計皮瓣的平均大小2.3×4.5 mm2，最大的為3.5×7.5 mm2，結(jié)果顯示:Ⅱ型皮瓣發(fā)生充血栓塞概率最低，I型發(fā)生率最高。

圖1 根據(jù)上述皮瓣類型修復(fù)創(chuàng)面，箭頭為血流方向，紅色代表傳入靜脈(含動脈血)，藍色為傳出靜脈

Lam等[30]利用兔子腹部的血管來設(shè)計上述動脈化靜脈皮瓣的類型，觀察其血流的變化；為了減少靜脈皮瓣充血，Ⅰ型皮瓣閥門位置更趨向于近端1/3處，而不是血管中段，這樣一個長段靜脈可供靜脈引流；最后通過對22例患者的靜脈皮瓣(平均為2.3 cm×4.5 cm，最大為3.5 cm×7.5 cm)研究中4例為Ⅱ型、5例為H型、7例為Y/λ型、6個為I型，其中6例發(fā)生不同程度充血。結(jié)合實驗研究對所有充血情況下分析，充血只發(fā)生在傳入端皮瓣(I型瓣發(fā)生概率更高)，術(shù)后第2天或第3天開始逐漸消退直至術(shù)后7～14 d；Ⅱ型及H型靜脈皮瓣中未發(fā)現(xiàn)明顯皮瓣充血[30]。此種設(shè)計方案，流入的血液通過旁路進入外圍組織起到營養(yǎng)皮瓣作用，最后匯入流出靜脈，達到一個相對生理性的環(huán)境。因此,建議對靜脈皮瓣類型選擇:首先選擇Ⅱ型或H型,其次是Y/λ型,最后是Ⅰ型。通過臨床及實驗研究表明并聯(lián)限制的動脈化靜脈皮瓣能增強對皮瓣外圍的灌注和減少其充血壞死并發(fā)癥的發(fā)生，使其以后在皮膚軟組織缺損修復(fù)中能成為一種相對安全可靠的皮瓣，并對以后靜脈皮瓣的研究也能起一定的作用。

5 靜脈皮瓣術(shù)前干預(yù)

Mutaf等[31]利用大鼠對皮膚擴張進行研究，在皮下安裝擴張器，1周后可見靜脈明顯擴張。Shin等[32]通過兔子實驗研究表明擴張后的皮瓣成活區(qū)域是未擴張的3倍多，擴張后既能增加靜脈皮瓣移植的面積、減少皮瓣厚度，又能對供區(qū)產(chǎn)生一定的美觀作用。

對預(yù)先設(shè)計好的靜脈皮瓣實行動脈化干擾，使得靜脈皮瓣中血液動力學(xué)及形態(tài)學(xué)發(fā)生改變來增加靜脈皮瓣的成活率。

隨著研究的深入，結(jié)合兩者來提高靜脈皮瓣成活率。劉春利等[33]采用前臂Ⅰ期靜脈動脈化加皮膚擴張器預(yù)制皮瓣，Ⅱ期行皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，作鼻再造及瘢痕創(chuàng)面修復(fù)21 例，獲得了滿意的療效。分析認為靜脈動脈化后通過高壓、高氧動脈化血流對靜脈內(nèi)皮細胞會造成嚴重損傷。Ⅰ期預(yù)制皮瓣使損傷的靜脈內(nèi)皮細胞得到修復(fù)，靜脈系統(tǒng)適應(yīng)了高壓、高氧的動脈血流后再行皮瓣轉(zhuǎn)移，則提高了皮瓣的成活率及成活質(zhì)量。

通過上述手術(shù)對靜脈皮瓣結(jié)構(gòu)的干擾，稱為延遲程序；14 d的延遲程序，顯著增加了靜脈皮瓣的成活面積[34]。隨后,也有學(xué)者證明,結(jié)合手術(shù)和化學(xué)延遲程序比任何單延遲程序更為有效，增加皮瓣生存同時又可以縮短延遲時間[3]。雖然據(jù)報道上述幾種早期干預(yù)措施均能提高靜脈皮瓣的成活率,但他們一樣沒有完全消除靜脈皮瓣充血及壞死并發(fā)癥的發(fā)生，并且需要兩階段的手術(shù)過程從而限制了其廣泛使用。

6 皮瓣充血并發(fā)癥的處理

關(guān)于缺氧血液及有毒代謝產(chǎn)物地轉(zhuǎn)移，靜脈危象比動脈危象更為值得關(guān)注。特別是8 h內(nèi)的靜脈危象，早期干預(yù)可避免或減少皮瓣的壞死[35]。(1)使用血管活性藥物抑制血栓形成保持血管通暢，并促進側(cè)支循環(huán)建立，可作為術(shù)后常規(guī)使用，但應(yīng)密切監(jiān)測患者的APTT等指標，防止出血風險；(2)使用水蛭是一種常規(guī)方法治療靜脈充血[36]；(3)切割遠端部分皮瓣注射肝素獲得出血；(4)取遠端皮瓣中厚皮片暴露創(chuàng)面并應(yīng)用含肝素紗布浸泡獲得出血；(5)使用靜脈導(dǎo)管插入與皮瓣中靜脈吻合間斷放血治療靜脈充血等。

諸多實驗及臨床研究都是為了能獲得一個理想而安全的靜脈皮瓣。以最少的損失來獲取最大的收獲。通過本文對靜脈皮瓣研究進展闡述顯示動脈化的靜脈皮瓣成活率相對較高，可優(yōu)先選擇，并呈現(xiàn)一個相對有前途的II型或H型靜脈皮瓣類型，也可對需要移植的靜脈皮瓣行干預(yù)措施提高成活率?；陟o脈皮瓣的諸多不足，伴著顯微外科的發(fā)展及創(chuàng)新思維的拓展，希望該類皮瓣能為修復(fù)與重建工程帶來新的篇章。

1 Browne EZ,Pederson WC.Skin grafts and skin flaps,in Green DP,Hotchkiss RN,Pederson WC,et al (eds): Operative Hand Surgery,Vol2.Philadelphia,PA,Elsevier Churchill Livingstone,2005,34：1629-1704.

2 Koch H,Scharnagl E,Schwarzl FX,et al.Clinical application of the retrograde arterialized venous flap.Microsurgery,2004,24:118-124.

3 Yan H,Brooks D,Ladner R,et al.Arterialized venous flaps: A review of the literature.Microsurgery,2010,30:472-478.

4 Yan H,Zhang F,Akdemir O,et al.Clinical applications of venous flaps in the reconstruction of hands and fingers.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131:65-74.

5 Galumbeck MA,Freeman BG.Arterialized venous flaps for reconstructing soft-tissue defects of the extremities.Plast Reconstr Surg,1994,94:997-1002.

6 Safak T,Akyurek M.Cephalic vein-pedicled arterialized anteromedial arm venous flap for head and neck reconstruction.Ann Plast Surg,2001,47:446-449.

7 Lin CH,Wei FC,Lin YT,et al.Composite palmaris longus-venous flap for simultaneous reconstruction of extensor tendon and dorsal surface defects of the hand—long-term functional result.J Trauma,2004,56:1118-1122.

8 Wolff KD,Telzrow T,Rudolph KH,et al.Isotope perfusion and infrared thermography of arterialized,venous flow-through and pedicle venous flaps.Brit J Plast Surg,1995,48:61-70.

9 Lin YT,Henry SL,Lin CH,et al.The shuntrestricted arterialized venous flap for hand/digit reconstruction: Enhanced perfusion,decreased congestion,and improved reliability.J Trauma,2010,69:399-404.

10 Ryosuke K,Ryosuke I,Manabu N,et al.Nakamura factor affecting the success of arterialised venous fiaps in the hand.Care Injured,2008,39：S18-S24.

11 Rozen WM,Ting JW,Gilmour RF,et al.The arterialised saphenous venous flow-through flap with dual venous drainage: A new technique to improve survival.Microsurgery，2006，42：149-154.

12 Romi G,Warren M,Jeannette W,et al.The nomenclature of venous flow-through flaps: Updated classification and review of the literature.Microsurgery,2012,32:497-501.

13 Wolff KD,Dollinger P.Hemoglobin oxygenation of venous-perfused forearm flaps.Ann Plast Surg,1998,41:646-653.

14 Guenter K,Eridsion E,Rssell RC.Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap.Plast Reconstr Surg,1987,79:375.

15 Krishnan KG,Stutzle H,Stock W.The venous flap.Eur J Plast Surg,2000,23:64-71.

16 Woo SH,Seul JH.Pre-expanded arterialised venous free flaps for burn contracture of the cervicofacial region.Br J Plast Surg,2001,54:390-395.

17 Xiu ZF,Chen ZJ.The microcirculation and survival of experimental flow-through venous flaps.Br J Plast Surg,1996,49:41-45.

18 Hussmann J.Arterialization of epigastric skin flap in rabbits.Chir Plastics,1986,8:171.

19 Zhang F,Brooks D,Chen W,et al.Improvement of venous flap survival by application of vascular endothelial growth factor in a rat model.Ann Plast Surg,2006,56:670-673.

20 Kaufman T,Angel M,Eichenlaub EH,et al.The salutary effects of the bed on the survival of experimental flaps.Ann Plast Surg,1985，21：14-64.

21 Nakayama Y,Soeda S,Kasai Y.Flaps nourished by arterial inflow through the venous system: an experimental investigation.Plast Reconstr Surg,1981,67:328-334.

22 Yoshimura M,Shimada T,Imura S,et al.The venous skin graft method for repairing skin defects of the fingers.Plast Reconstr Surg,1987,79:243-248.

23 Nichter LS,Haines PC,Artrialized venous perfusion of composite tissue.Am J Surg,1985,150:191.

24 Moshammer HET,Schwarzl FX,Haas FM,et al.Retrograde arterialized venous flap: an experimental study.Microsurgery,2003,23:130-134.

25 Reynoso R,Haddad JL,Sastre N.A few considerations regarding enhancement of arterialized skin flap survival.Microsurgery,2000,20:176-180.

26 Kovacs AF.Comparison of two types of arterialized venous forearm flaps for oral reconstruction and proposal of a reliable procedure.J Craniomaxillofac Surg,1998,26:249-254.

27 Chen HC,Tang YB,Noordhoff MS.Four types of venous flaps for wound coverage: A clinical appraisal.J Trauma,1991,31:1286-1293.

28 Woo SH,Kim KC,Lee GJ,et al.A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction: an 11-year experience.Plast Reconstr Surg,2007,119:1823-1838.

29 Suzuki Y,Suzuki K,Ishikawa K.Direct monitoring of the microcirculation in experimental venous flaps with afferent arteriovenous fistulas.Br J Plast Surg,1994,47:554-559.

30 Lam WL,Lin WN,Bell D,et al.The physiology,microcirculation and clinical application of the shunt-restricted arterialized venous flaps for the reconstruction of digital defects.J Hand Surg Eur Vol,2013,38:352-65.

31 Mutaf M,Tasaki Y,Fujii T.Expansion of venous flaps: An experimental study in rats.Br J Plast Surg,1998,51:393-401.

32 Shin HJ,Woo SH,Jeong JH,et al.Survival pattern of previously expanded arterialized venous flaps.J Korean Soc Plast Reconstr Surg,1997,24:459-467.

33 劉春利，袁偉偉，魯開化.動脈化靜脈皮瓣改建后的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志，1998，21:301.

34 Byun JS,Constantinescu MA,Lee WP,et al.Effects of delay procedures on vasculature and survival of arterialized venous flaps: An experimental study in rabbits.Plast Reconstr Surg,1995,96:1650-1659.

35 Kerrigan CL,Wizman P,Hjortdal VE,et al.Global flap ischmia:a comparison of arterial versus venous etiology.Plast Reconstr Surg,1994,93:1485-1495

36 Conforti ML,Connor NP,Heisey DM,et al.Evaluation of performance characteristics of medicinal leech (Hiruda medicinalis) for the treatment of venous congestion.Plast Reconstr Surg,2002,109:228-235.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.051

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

張桂生,050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科；

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R 622.13

A

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2014-01-20)