張福鑫

(四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院, 四川 攀枝花, 617000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占膽結(jié)石的15%～30%[1], 是位于左右肝管匯合部以上部位的膽管結(jié)石，是一種難治的膽道良性疾病。本病可選的治療術(shù)式較多，但術(shù)后結(jié)石容易殘留。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式采取“膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)”，具有視野良好、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成為肝膽外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。本研究采用腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療28例肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月—2013年1月本院肝膽外科收治的腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療的28例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者設(shè)為觀(guān)察組，另將同期收治的28例接受開(kāi)腹手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者設(shè)為對(duì)照組?；颊咧饕杂疑细共坎贿m、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸就診，術(shù)前均經(jīng)B超、CT 或MRI確診，未合并肝硬化及肝膽腫瘤，且肝內(nèi)外膽管無(wú)明顯狹窄或肝纖維化萎縮，無(wú)上腹部手術(shù)史，排除合并心、肺等臟器功能不全及出血傾向明顯者。2組患者在年齡、性別、結(jié)石部位等一般資料方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組予氣管插管全麻或硬膜外持續(xù)麻醉，做右腹直肌旁切口或肋緣下切口10～15 cm，常規(guī)切除膽囊，切開(kāi)膽總管前壁，采用取石鉗配合灌洗器、纖維膽道鏡取石，放置T管及引流管。觀(guān)察組予氣管插管全麻，常規(guī)“四孔法”建立氣腹，切除膽囊，以電針在膽總管擬切開(kāi)處輕電灼膽總管前壁，縱向切開(kāi)1.0～1.5 cm(具體根據(jù)膽管結(jié)石的多少及大小決定)，劍突下穿刺鞘插入纖維膽道鏡，進(jìn)行自上而下的全程探查，以取石網(wǎng)籃將發(fā)現(xiàn)的結(jié)石逐一取出，同時(shí)聯(lián)合等離子碎石，沖擊輸出能量每次均在2 J以下，其中低檔≥40 mJ, 高檔≥200 mJ，采用纖維膽道鏡做肝內(nèi)膽管沖洗以利于排出泥沙樣結(jié)石，膽總管內(nèi)置入T管，無(wú)損傷線(xiàn)間斷縫合膽總管切口，溫氏孔置引流管，結(jié)束手術(shù)。2組患者術(shù)后處理相同，均常規(guī)予術(shù)后6周經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡檢，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用取石籃取出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察指標(biāo)有: ① 圍術(shù)期指標(biāo)。觀(guān)察2組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口感染、膽道感染、膽漏、膽道出血、膈下膿腫等并發(fā)癥); ② 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后T管指標(biāo)。術(shù)后1、3、5、7 d經(jīng)T管監(jiān)測(cè)T管引流量及膽總管壓力; ③ 術(shù)后6周比較2組患者結(jié)石取盡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05), 但術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05); 觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%, 對(duì)照組出現(xiàn)膽漏1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%, 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 2組患者術(shù)后T管監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后1～5 d內(nèi)T管引流量均逐漸增加，第7天開(kāi)始逐漸減少，在術(shù)后第3天開(kāi)始，觀(guān)察組患者T管引流的膽汁量及膽管壓力均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后T管監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3 2組患者結(jié)石取盡率的比較

術(shù)后6周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管檢查2組患者的結(jié)石取盡率發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組中結(jié)石完全取盡26例，結(jié)石取盡率為92.86%; 對(duì)照組中結(jié)石完全取盡22例，結(jié)石取盡率為78.57%。觀(guān)察組結(jié)石取盡率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的主要原因包括膽系感染及膽汁淤積等，但目前病因尚未完全闡明，因此缺乏理想的治療方案及預(yù)防方法，患者常因結(jié)石的存在和局部炎癥的刺激導(dǎo)致膽管的梗阻及狹窄，反過(guò)來(lái)促進(jìn)結(jié)石的形成，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常常導(dǎo)致如肝膿腫、膽汁性肝硬化等一系列并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致癌變，且肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石容易殘留及復(fù)發(fā)，成為最復(fù)雜和最難治的非惡性肝膽外科疾病之一[3]。本病外科治療方案主要包括有膽總管切開(kāi)取石+T管引流、肝葉切除術(shù)等[4-5]。近年來(lái)，隨著腹部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石的技術(shù)越來(lái)越成熟，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)雜性使較多患者仍需接受傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但無(wú)論何種方法均需遵循“祛除病灶，解除梗阻，通暢引流，預(yù)防復(fù)發(fā)”的原則。本研究中，觀(guān)察組28例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石技術(shù)治療，腹腔鏡下顯示膽總管并將其切開(kāi)后，首先取出容易取出的膽總管結(jié)石，但對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，腹腔鏡下取石難度非常大，而行膽道鏡下取石可利用其直視與彎曲的特點(diǎn)，避免了取石的盲目性，可顯著降低膽管結(jié)石殘石率[6-7]，但是對(duì)于肝內(nèi)較大(特別是直徑>1.5 cm)和嵌頓結(jié)石則難以單純用網(wǎng)籃取石，這種情況下常聯(lián)合各種碎石方法如等離子震波碎石、鈥激光碎石等[8], 其中等離子碎石術(shù)在生理鹽水中運(yùn)用光纖頭端正、負(fù)電極放電產(chǎn)生等離子波進(jìn)行機(jī)械碎石，即應(yīng)用等離子放能原理定點(diǎn)微爆破碎石，可對(duì)膽道鏡難以取出的肝內(nèi)嵌頓結(jié)石起到顯著效果，具有膽道損傷小、安全性高、設(shè)備廉價(jià)、容易操作等優(yōu)點(diǎn)[9]。與行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)照組患者進(jìn)行比較，觀(guān)察組平均手術(shù)時(shí)間為(166.5±37.6) min, 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(97.8±28.1) min, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)考慮與手術(shù)操作的熟練程度具有相關(guān)性，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間也會(huì)越來(lái)越短。同時(shí)，觀(guān)察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%, 對(duì)照組出現(xiàn)膽漏1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%, 觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與本研究樣本量小有關(guān)。術(shù)后6周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管檢查2組患者的結(jié)石取盡率發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組中結(jié)石完全取盡26例，結(jié)石取盡率為92.86%, 對(duì)照組中結(jié)石完全取盡22例，結(jié)石取盡率為78.57%, 觀(guān)察組結(jié)石取盡率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在防止十二指腸液、胰液反流及維持膽管內(nèi)壓調(diào)節(jié)膽汁排泄的過(guò)程中，保持Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的完整具有重要作用。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)因使用膽道探條對(duì)膽總管下端進(jìn)行擴(kuò)張，常造成Oddi括約肌功能暫時(shí)或永久性的喪失，使用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡直視下對(duì)膽總管下端通暢進(jìn)行確認(rèn)，可避免損傷Oddi括約肌功能[10-12]。本研究對(duì)2組患者術(shù)后T管引流量及膽總管壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，顯示觀(guān)察組術(shù)后T管引流量及膽總管壓力均明顯小于對(duì)照組，其機(jī)制可能與腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡技術(shù)對(duì)膽總管下端損傷輕、對(duì)Oddi括約肌功能影響小、膽汁排入腸道增加有關(guān)。因此，本研究也表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能損失程度程度小于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡處理肝內(nèi)膽管結(jié)石直觀(guān)、微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮了等離子碎石安全及降低殘石率的優(yōu)點(diǎn)[13], 是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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