趙學(xué)寨

(河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 骨外科, 河南 平頂山, 467000)

隨著中國人口漸趨于老齡化，骨質(zhì)疏松的患者越來越多，而相應(yīng)的椎體壓縮性骨折患者亦呈上升趨勢，臥床休息、補液等保守治療方案和內(nèi)固定都存在嚴重的局限性，使患者生活質(zhì)量受到不同程度的影響，而相應(yīng)的死亡率卻逐漸上升。1985年首次文獻[1]報道經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療椎體血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移等療效確切。后凸成形術(shù)(PKP)是在PVP的基礎(chǔ)和技術(shù)上發(fā)展而來，在老年骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的壓縮性骨折患者的臨床治療上開拓了一項新的方案[2]。本研究選取2010年1月—2012年1月本院26例老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，分別給予椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共入組椎體骨質(zhì)疏松所致壓縮性骨折的老年患者26例，其中男14例，女12例，年齡61～79歲，平均年齡72.5歲。入組患者的主要表現(xiàn)為活動后加重的腰背等部位的疼痛，體格檢查提示棘突壓痛、叩擊痛；壓縮程度為35%～70%， CT結(jié)果提示椎體的后壁證實均較為完整。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)證據(jù)確診為椎體骨質(zhì)疏松所致壓縮性骨折患者；無神經(jīng)根和脊髓受損的相關(guān)癥狀和體征，無心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全及其他明確手術(shù)禁忌。將上述患者分為PVP組14例和PKP組12例。PVP組患者中有8例單椎體壓縮，4例兩椎體壓縮，2例三椎體壓縮；PKP組患者中有9例單椎體壓縮，3例兩椎體壓縮。2組患者共計35個傷椎，其中T102個，T113個，T124個, L111個, L27個, L35個, L43個。

1.2 手術(shù)方式

椎體成形患者均在全麻下行手術(shù)治療，患者腹部懸空，采用俯臥位。通過X線確定手術(shù)入點，由一側(cè)椎弓根將導(dǎo)針穿刺進入傷椎，并通過X線機觀察保證位置以及深度無誤，同法穿刺另一側(cè)。將造影劑注入一側(cè)導(dǎo)管，確認無異常靜脈交通及椎體缺損性外漏后，雙側(cè)同時緩慢將骨水泥粉末與液體的調(diào)和物(每個椎體4～8 mL), 推入椎內(nèi)，填充滿意后觀察10～15 min，推入病房，臥床24 d。后凸成形術(shù)X線引導(dǎo)下兩側(cè)均由椎弓根入傷椎，空心鉆置入形成中空通道，高壓球囊置于疏松骨質(zhì)(經(jīng)中空通道)，然后注入造影劑，促使傷椎恢復(fù)原形態(tài)。將低黏骨水泥與液體調(diào)勻后經(jīng)中空通道注入8～10 mL, 確認充滿后，抽出中空管道。

1.3 術(shù)后隨訪

手術(shù)后定期復(fù)查X線及CT明確患者術(shù)后骨折椎體復(fù)位情況及骨水泥是否出現(xiàn)外漏。通過X線檢查檢測的指標(biāo)包括：術(shù)前術(shù)后患者的傷椎以及與其相鄰的間隙前緣、脊椎后凸畸形的Cobb角、中部高度的丟失比例；手術(shù)前，手術(shù)后1 d及隨訪時行疼痛視覺模擬評分(VAS), 活動能力評分，鎮(zhèn)痛藥使用評分[3]。

2 結(jié) 果

2組患者均安全完成相關(guān)手術(shù)，手術(shù)時間平均為每節(jié)段50 min, 患者均在手術(shù)后3 d下床適量鍛煉，術(shù)后1個月及隨訪時予X線復(fù)查。入組患者椎體高度均大致恢復(fù)，而PVP組患者椎體恢復(fù)狀況要差于PKP組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 相較于術(shù)前水平, 2組患者手術(shù)后和隨訪時的VAS疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用評分及活動能力評分均有顯著改善(P均<0.05)。見表1、2, 圖1。

與術(shù)前相比, △P<0.05。

入組患者手術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷，PVP組術(shù)后1例患者(共2個椎體)出現(xiàn)了骨水泥滲漏的狀況(7.1%), X片證實可能與椎體前壁破裂有關(guān)。PKP組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。2組患者平均隨訪時間為8個月，在術(shù)后隨訪時間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疼痛加劇及遲發(fā)性神經(jīng)損傷的癥狀，術(shù)后1月及隨訪時復(fù)查X片檢查均未見患者出現(xiàn)傷椎高度丟失的狀況，傷椎內(nèi)的骨水泥周邊也并未出現(xiàn)明顯透亮區(qū)。

3 討 論

自從文獻[4]報道PVP(經(jīng)皮椎體成形術(shù))首次應(yīng)用于治療老年骨質(zhì)疏松所致壓縮性骨折以來，其展現(xiàn)出手術(shù)操作方法相對簡單、療效確切等優(yōu)點，已漸漸成為了骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折的老年患者治療方法首選之一。近年來，PKP作為一種新發(fā)展出來的手術(shù)方法，在PVP原有基礎(chǔ)和技術(shù)上進一步發(fā)展，它通過通道置入球囊使其膨脹而擴張椎體，恢復(fù)傷椎的椎體高度，并在傷椎形成一個中空、封閉的通道，并注入較為黏稠的骨水泥，能明顯降低滲漏的風(fēng)險[5]。目前，臨床治療上一般通過在X線透射檢查下檢測治療中骨水泥在傷椎空隙中的填充程度，并予適時調(diào)整。大量研究[6]證實，在胸椎內(nèi)骨水泥的注射2～3 mL, 而胸、腰椎的骨水泥注入量在4～8 mL即能夠達止疼及恢復(fù)相應(yīng)脊椎的生物力學(xué)強度的效果。Liehschner等[7]認為，注入傷椎的骨水泥的量只要達到傷椎椎體體的15%～20%, 相應(yīng)椎體的生物力學(xué)強度即能大致恢復(fù)成出現(xiàn)損傷之前的狀態(tài)，而患者的手術(shù)疼痛程度與手術(shù)中骨水泥的注入量多少無關(guān)，而與術(shù)后骨水泥的滲漏與否有著正相關(guān)關(guān)系。本研究中，作者盡量避免在透視下骨水泥完全填充傷椎空腔，這種做法導(dǎo)致了骨水泥外漏的發(fā)生率相對升高，并導(dǎo)致了椎體內(nèi)壓力出現(xiàn)了一定的增高。結(jié)果顯示入組患者注入相應(yīng)傷椎的骨水泥約6 mL時, PKP組出現(xiàn)1例椎旁軟組織滲漏，這可能與椎體前壁破裂有關(guān)。目前PVP和PKP已經(jīng)被證實能夠顯著緩解骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折的老年患者的疼痛程度，其比例甚至高達80%～90%[8]。本研究結(jié)果提示，入組患者在手術(shù)后疼痛程度相較于術(shù)前均有著不同程度的緩解，VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 而術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，入組的24例患者在術(shù)后3月時胸腰背部疼痛的癥狀基本消失。并且, PKP還能恢復(fù)入組患者的脊柱高度和改善矢狀面排列狀況。Coombile等[9]報道120例骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折的老年患者在PKP治療下，椎體高度得到有效恢復(fù)，而脊柱后凸畸形狀況也得到了有效糾正。本研究同樣證實PKP組患者的椎體高度及Cobb角相較于術(shù)前有著顯著的改善(P<0.05), 與國內(nèi)外相關(guān)研究相一致[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)PVP組與術(shù)前相比，術(shù)后患者的傷椎前、中部高度丟失比例與傷椎的Cobb角，差異均有著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 推測原因與手術(shù)后患者臥床休息的體位有關(guān)。

表1 2組患者VAS評分、使用鎮(zhèn)痛藥評分、活動能力評分變化

表2 PVP和PKP手術(shù)前后患者傷椎Cobb角及畸形矯正情況

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