宋麗艷, 唐甲凡, 周 亦, 翟萬慶

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 太倉, 215400)

急性腦梗死是臨床常見腦血管疾病，具有患病率高、致殘率高、病死率高等特點，嚴重威脅著人類的生命健康。其發(fā)病突然，若不及時進行治療，梗死區(qū)可迅速擴大，同時并發(fā)許多并發(fā)癥，預(yù)后往往較差。血漿同型半胱胺酸(Hcy)通過損傷內(nèi)皮細胞，促使脂質(zhì)過氧化和血管平滑肌細胞增殖，增高血液凝固性，以引發(fā)腦血管疾病并使之加重[1]。此外，高同型半胱氨酸血癥被認為是血栓性疾病及動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一[2]。鄭悅等[3]研究發(fā)現(xiàn)，即使進行積極的治療，仍有很多患者伴有不同程度的后遺癥，且血漿Hcy水平可能與后遺癥的嚴重程度具有一定關(guān)聯(lián)。本研究通過對急性腦梗死患者血漿Hcy水平進行檢測，以期進一步明確Hcy水平與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2013年6月本院收治的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者78例，所有患者均經(jīng)顱腦計算機斷層掃描(CT)及相關(guān)實驗室檢查確診，其中男45例，女33例，年齡48～75歲，平均(62.4±6.6)歲。根據(jù)入院時的Hcy水平中位數(shù)值，將患者分為高Hcy組和低Hcy組，其中高Hcy組38例，男24例，女14例，年齡48～73歲，平均(63.3±7.8)歲；低Hcy組40例，男21例，女19例，年齡51～75歲，平均(61.0±6.2)歲。同時選取本院同期收治的35例急性腦梗死伴Hcy水平正常者作為對照組，其中男23例，女12例，年齡49～74歲，平均(61.8±7.5)歲。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可比性良好。

1.2 方法

3組患者入院后均進行腦血管疾病二級預(yù)防，高、低Hcy組在此基礎(chǔ)上給予維生素B12, 500 g/d。

入院后第1天及治療第21天，分別采集3組3 mL空腹靜脈血，并置于乙二胺四乙酸鹽(EDTA)抗凝血管中進行血漿分離。采用 酶聯(lián)免疫吸附測定法對3組Hcy水平進行檢測，具體操作根據(jù)試劑盒(德國IBL公司)相應(yīng)說明書進行，且每份標本測量3次，最終結(jié)果以3次測量平均值為準。

1.3 觀察指標

入院第1天及治療第21天，記錄3組日常生活能力評分及神經(jīng)功能缺損評分，并觀察Hcy水平的變化；治療21 d后，比較高Hcy組與低Hcy組患者的臨床療效。

1.4 療效評定

根據(jù)第五屆腦血管病學術(shù)會議中制定的相關(guān)標準[4]，進行腦梗死預(yù)后評定：生活能力0～Ⅰ級，且神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%為基本痊愈；生活能力Ⅰ～Ⅲ級，且神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%為顯著好轉(zhuǎn)，減少18%～45%為好轉(zhuǎn)，增加或減少1%～17%為無變化，增加>18%為惡化或死亡?？傆行?[(基本痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn))/例數(shù)]×100%。

根據(jù)美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能缺損評分，評分越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴重[5]。根據(jù)巴氏量表(BI)進行日常生活能力評分，評分越高，表明日常生活自理能力越強。

2 結(jié) 果

2.1 血漿Hcy水平變化情況

治療第21天，高、低Hcy組Hcy水平較第1天明顯降低(P<0.01)；入院第1天及治療第21天，高、低Hcy組Hcy水平明顯高于對照組，且高Hcy組亦明顯高于低Hcy組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組患者血漿Hcy水平變化情況 mol/L

2.2 神經(jīng)功能缺損及日常生活能力改善情況

治療第21天，3組NIHSS評分均明顯下降，而BI評分明顯升高(P<0.01); 入院第1天及治療第21天，高、低Hcy組NIHSS評分明顯高于對照組，而BI評分明顯低于對照組；高Hcy組入院第1天及治療第21天NIHSS評分顯著高于低Hcy組，而BI評分顯著低于低Hcy組(P<0.01)。見表2。

2.3 臨床療效

治療21 d后，低Hcy組總有效率明顯高于高Hcy組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 3組患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力改善情況 分

表3 高、低Hcy組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

近年來，腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率及死亡率極高，嚴重威脅人類的生命健康，其中約80%為腦梗死。腦梗死是由腦部血液循環(huán)障礙引起的局部腦組織缺血性軟化或壞死，主要由血液成分、血管壁病變及血流動力學改變引起，臨床癥狀主要包括發(fā)病急、頭暈、頭痛、耳鳴、半身不遂等[6]。其診治需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病時間、臨床分型等綜合情況進行個體化的治療，尤其在急性及超急性期。除常規(guī)治療外，若能有效地對急性腦梗死患者的致病危險因素進行干預(yù)，也可顯著改善患者的預(yù)后。

有研究[7]已經(jīng)證實, 40%左右的腦血管疾病與Hcy有關(guān)。Hcy在蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生，是一種含硫氨基酸，其代謝途徑主要包括重甲基化和轉(zhuǎn)硫2條途徑。前者Hcy通過VitB12蛋氨酸合成酶的催化，與5-甲基四氫葉酸的甲基結(jié)合為蛋氨酸，同時也可通過甜菜堿-Hcy甲基轉(zhuǎn)移酶的作用，與甜菜堿的甲基結(jié)合為蛋氨酸；后者合成半胱氨酸則需借助VitB12中的胱硫醚酶與胱硫醚-B-合成酶。在此過程中，亞甲基四氫葉酸還原酶與胱硫醚-B-合成酶的基因突變可降低酶活性，是誘發(fā)高同型半胱氨酸血癥的主要原因之一[8]。而高同型半胱氨酸血癥被認為是引發(fā)血栓性疾病及動脈粥樣硬化發(fā)生的一個重要危險因素，亦是腦梗死的獨立致病因素[9]。鄭兵等[10]認為，血漿Hcy水平的升高會損傷血管內(nèi)皮細胞功能，加劇動脈粥樣斑塊的形成與破裂，從而導(dǎo)致缺血組織的氧化應(yīng)激程度及炎性反應(yīng)大大增強。Gorgone等[11]指出，血漿Hcy水平的高低與外周血管及心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，且當血漿Hcy水平升高時，外周血管和心腦血管疾病發(fā)生的風險也相應(yīng)增加。年齡、性別、營養(yǎng)、遺傳、藥物等因素均可影響血漿Hcy的水平，其中營養(yǎng)因素主要與維生素B12、葉酸等與蛋氨酸代謝密切相關(guān)的輔助因子缺乏有關(guān)[12]。若食物中缺少維生素B12、葉酸等營養(yǎng)因素，則會干擾Hcy代謝，阻止胱氨酸或甲硫氨酸的形成，從而導(dǎo)致Hcy水平升高，而及時補充上述維生素可有效降低Hcy水平[13]。

本研究通過采用NIHSS及BI評分量表來評估Hcy水平與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示，入院第1天及治療第21天，高、低Hcy組NIHSS評分明顯高于對照組，而BI評分明顯低于對照組，表明急性腦梗死合并高同型半胱氨酸血癥的患者神經(jīng)功能缺損情況比正常Hcy水平者明顯嚴重，且日常生活自理能力更差。治療第21天, 3組NIHSS評分均明顯下降，而BI評分明顯升高；高Hcy組入院第1天及治療第21天NIHSS評分顯著高于低Hcy組，而BI評分顯著低于低Hcy組，表明采用腦血管疾病的二級預(yù)防及降低Hcy水平治療可有效緩解急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，提高生活自理能力，改善預(yù)后，且改善程度依次為: Hcy水平正常者>低Hcy水平者>高Hcy水平者。此外，經(jīng)過21 d治療后，高、低Hcy組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，且低Hcy組總有效率優(yōu)于高Hcy組，可見低Hcy水平者的預(yù)后情況優(yōu)于高Hcy水平者。

綜上所述，血漿Hcy水平越高，患者預(yù)后越差[14]，而檢測Hcy水平可在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后。因此，及時采用補充維生素等降低Hcy水平的治療可有效緩解急性腦梗死患者的神經(jīng)功

能缺損，提高生活自理能力，改善預(yù)后。

[1]Men X, Li J, Zhang B, et al. Homocysteine and C-reactive protein associated with progression and prognosis of intracranial branch atheromatous disease[J]. PLoS One, 2013, 8(9): e73030.

[2]Park S Y, An S A, Lee H B, et al. Different impact of hyperhomocysteinemia on cerebral small vessel ischemia and cervico-cerebral atherosclerosisin non-stroke individuals[J]. Thromb Res, 2013, 131(1): e12.

[3]鄭悅, 尹琳, 殷卓琳, 等. 青年腦卒中268例病因分析[J]. 中華腦血管病雜志, 2011, 5(2): 116.

[4]陳偉群, 王新德. 全國第五屆腦血管病學術(shù)會議紀要[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2000, 33(4): 252.

[5]André C. The NIH Stroke Scale is unreliable in untrained hands[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2002, 11(1): 43.

[6]Bembenek J P, Czonkowska A. Venous thromboembolism prophylactic methods in acute stroke patients-current state of knowledge[J]. Neurol Neurochir Pol, 2013, 47(6): 564.

[7]Martí-Carvajal A J, Solà I, Lathyris D, et al. Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 1: CD006612.

[8]楊萍華, 孫鎰, 朱立菁, 等. 急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平及其干預(yù)治療探討[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志, 2009, 26(3): 303.

[9]Banecka-Majkutewicz Z, Sawua W, Kadziński L, et al. Homocysteine, heat shock proteins, genistein and vitamins in ischemic stroke-pathogenic and therapeutic implications[J]. Acta Biochim Pol, 2012, 59(4): 495.

[10]鄭兵. 同型半胱氨酸與短暫腦缺血發(fā)作的關(guān)系研究[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2010, 31(8): 867.

[11]Gorgone G, Ursini F, Altamura C, et al. Hyperhomocysteinemia, intima-media thickness and C677T MTHFR gene polymorphism: a correlation study in patients with cognitive impairment[J]. Atherosclerosis, 2009, 206(1): 309.

[12]Ji Y, Tan S, Xu Y, et al. Vitamin B supplementation, homocysteine levels, and the risk of cerebrovascular disease: a meta-analysis[J]. Neurology, 2013, 81(15): 1298.

[13]Vitatops Trial study Group. B vitamins in patients with recent transient ischemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial: a randomized, double-blind, parallel, placebocontrolledtrial[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(9): 855.

[14]顏京瑞. 血清同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白測定對腦梗死患者的臨床意義[J]. 中國臨床研究, 2011, 24(9): 823.