李芳??王麗??姜麗

[摘要] 目的 通過對(duì)36例脊柱包蟲病患者圍術(shù)期護(hù)理資料的分析，探討此種疾病的最佳護(hù)理方法。 方法 回顧性分析1999年10月～2012年9月在我院脊柱外科住院的骨包蟲病患者36例，即采用分階段個(gè)性化術(shù)前疼痛及心理護(hù)理；術(shù)后脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)；出院后健康隨訪。 結(jié)果 36例患者積極配合圍術(shù)期護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥，均康復(fù)出院。 結(jié)論 分階段個(gè)性化圍術(shù)期護(hù)理，能夠消除患者術(shù)前緊張情緒、減輕患者痛苦；術(shù)后通過觀察脊髓神經(jīng)系統(tǒng)的變化、康復(fù)及用藥指導(dǎo)，使其更好地配合治療的順利完成，是手術(shù)成功及提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 脊柱；包蟲病；圍術(shù)期護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-150-03

骨包蟲病是指細(xì)粒棘球或多房棘球絳蟲的幼蟲寄生于骨骼中所產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占所有包蟲病0.5%～4%[1]，國內(nèi)新疆報(bào)告骨包蟲病例最多，60%以上是脊柱包蟲和骨盆包蟲[2]。泡型包蟲病對(duì)人體危害更為嚴(yán)重，又稱“蟲癌”[3]；但囊型包蟲病患病率最高，占90%[4]；石渠棘球絳蟲還未見人感染病例報(bào)道[5]。由于包蟲在骨內(nèi)生長緩慢，需要數(shù)年或數(shù)十年后才產(chǎn)生癥狀，所以很多患者可能在兒童期感染，10～20年后才發(fā)病。由于其起病隱匿以及骨包蟲的特殊生長方式，不僅臨床診斷和治療困難，而且患者一旦就診，往往是中晚期，通常造成極其嚴(yán)重的功能障礙，甚至死亡。目前治療骨包蟲病主要以手術(shù)為主[6]，但術(shù)后易復(fù)發(fā)[7]。由于該疾病國內(nèi)其他城市報(bào)道少，臨床可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匱乏，為提高手術(shù)療效，我們積極探索圍術(shù)期護(hù)理方法，36例脊柱包蟲病患者經(jīng)過精心的護(hù)理配合，臨床效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1999年10月～2012年9月在我院脊柱外科住院的患者36例。其中，男19例，女17例；年齡10～67歲，中位年齡35.9歲；發(fā)病部位：頸椎2例，胸椎19例，腰椎9例，骶骨6例。病程6個(gè)月～12年，中位病程3.1年。36例脊柱骨包蟲病患者中22例有神經(jīng)系統(tǒng)損害，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)l例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D級(jí)10例。其中20例來自畜牧區(qū)或有明顯犬、羊密切接觸史，16例在非流行區(qū)有從事來自流行區(qū)家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等生活、工作史。12例有肺包蟲或肝包蟲病病史。主要臨床癥狀為病變部位的疼痛或放射痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢及會(huì)陰部感覺減退，逐漸出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)及大小便功能障礙、排尿無力等神經(jīng)損害表現(xiàn)。

1.2 治療方法

影像學(xué)檢查示多囊性骨質(zhì)破壞。36例行包蟲囊液皮內(nèi)Casoni試驗(yàn)，其中31呈陽性，5例呈陰性；36例行包蟲病8項(xiàng)免疫血清學(xué)檢查均為陽性。所有患者徹底清除病灶后，采用自體骨、同種異體骨、人工骨或骨水泥修復(fù)缺損。

1.3 護(hù)理

由于骨包蟲病的治療目前以手術(shù)切除為主，故其圍術(shù)期護(hù)理尤為重要。圍術(shù)期護(hù)理是指患者以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，但是，沒有明確的時(shí)間限制[8]。我們針對(duì)骨包蟲病患者采用了分階段個(gè)性化護(hù)理，即術(shù)前、術(shù)后、出院護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 疼痛護(hù)理 脊柱包蟲病患者首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為病變部位的疼痛或放射痛，Pamir等[9]報(bào)告腰背痛是最常見的臨床癥狀，約占85%，其次為放射痛，占25%～95%。患者入院后及時(shí)、準(zhǔn)確按照數(shù)字疼痛評(píng)分法給予疼痛評(píng)估，配合醫(yī)生做好超前鎮(zhèn)痛的方案；護(hù)理患者時(shí)耐心傾聽患者主訴，善于觀察患者情緒變化，每位患者給予個(gè)體化疼痛護(hù)理方案。

1.3.1.2 新發(fā)病例心理護(hù)理 由于骨包蟲在臨床較為少見，大部分病例入院時(shí)都未診斷包蟲病，誤診率高，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生盡早完善相關(guān)檢查，明確診斷。目前骨包蟲病尚無廣泛接受和認(rèn)可的系統(tǒng)化治療方案。對(duì)于新發(fā)病例，建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極與患者交流，為患者講解脊柱包蟲病的發(fā)病機(jī)制，發(fā)病誘因，治療方法，合理用藥以及注意事項(xiàng)，使患者了解到治療方法的先進(jìn)性，減輕患者的恐懼、悲觀、焦慮的情緒；為患者列舉科室成功治療該病的例子，有利于患者積極配合治療和護(hù)理，爭取早日康復(fù)。

1.3.1.3 復(fù)發(fā)病例心理護(hù)理 對(duì)復(fù)發(fā)病例，入院評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估心理狀況。2008年政府正式將包蟲病列入國家免費(fèi)救助計(jì)劃，對(duì)符合要求的包蟲病患者進(jìn)行補(bǔ)助，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，包蟲病住院患者人均住院總費(fèi)用2008～2011年呈增長趨勢(shì)，且交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等各項(xiàng)直接非醫(yī)療費(fèi)用也不斷增長，患者的負(fù)擔(dān)依然很重[10]?；颊呷朐汉蟊M快完善術(shù)前檢查，早手術(shù)，減輕患者疼痛癥狀；早出院，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察及護(hù)理 神經(jīng)功能損害是脊柱包蟲病患者常見且可能是首發(fā)的臨床癥狀。根據(jù)其累及節(jié)段和部位不同，其表現(xiàn)也明顯不同。Pamir等[9]報(bào)告不同程度的癱瘓占25%～77%，因包蟲手術(shù)后復(fù)發(fā)再度癱瘓者達(dá)45%。住院后責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者脊髓損傷程度，術(shù)后主動(dòng)與醫(yī)生溝通患者病情，嚴(yán)密觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能，術(shù)后當(dāng)日每小時(shí)觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能，重點(diǎn)交接雙下肢肢體活動(dòng)情況，并與術(shù)前功能做比較，若活動(dòng)受限或較術(shù)前功能下降，則可能是脊髓、神經(jīng)損傷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)處理。

1.3.2.2 功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo) 嚴(yán)格按照疾病康復(fù)路徑、功能鍛煉原則進(jìn)行指導(dǎo)，患者麻醉清醒后，協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)及雙下肢向心性按摩；術(shù)后第2天協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)根血液循環(huán)，避免組織修復(fù)過程中的粘連；增強(qiáng)腰背肌的力量，術(shù)后早期以不影響脊柱活動(dòng)的腰背肌運(yùn)動(dòng)為主，如指導(dǎo)患者行壓床板運(yùn)動(dòng)及站立位收復(fù)挺胸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查后做飛燕式等腰背肌鍛煉；通過演示使患者掌握正確日?；顒?dòng)行為習(xí)慣。

1.3.2.3 用藥指導(dǎo) 據(jù)統(tǒng)計(jì)阿苯達(dá)唑?qū)Πx病的治愈率僅為30%[11]。但大量臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果表明：廣泛應(yīng)用于肝、肺等部位包蟲病治療的藥物尚未見確切證據(jù)證明在骨包蟲的治療上具有同樣的療效。目前，臨床中利用藥物治療骨包蟲作為手術(shù)前后輔助用藥，以減少復(fù)發(fā)、提高療效者的一種非手術(shù)治療方法。因此，要向患者和家屬講解阿苯達(dá)唑藥物的劑量、用法、副作用，使患者要認(rèn)識(shí)到阿苯達(dá)唑?qū)膊≈委煹闹匾饬x，患者自覺按時(shí)服藥，主動(dòng)接受治療和護(hù)理。

1.3.3 術(shù)后隨訪及健康教育 將此類疾病患者列為科室術(shù)后隨訪重點(diǎn)人群，每月通過電話回訪形式詢問患者出院后身體機(jī)能、康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)服藥、回歸社會(huì)等情況，并就患者提出問題給予指導(dǎo)。強(qiáng)化新疆骨包蟲病防控要點(diǎn)，普及家庭防控的健康教育思想。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)使用阿苯達(dá)唑，持續(xù)3個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后36例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～11年，中位時(shí)間5.7年，患者術(shù)前臨床癥狀均緩解。24例于術(shù)后6個(gè)月～3年復(fù)發(fā)，24例復(fù)發(fā)中13例接受再次手術(shù)，其中7例行3次清創(chuàng)手術(shù)，1例行6次清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后未見復(fù)發(fā)，癥狀均不同程度緩解?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)包蟲病局部種植或遠(yuǎn)處播散。本組中36例脊柱骨包蟲病患者，22例有神經(jīng)損害，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D級(jí)10例。A級(jí)1例病變位于T6術(shù)后感覺有部分恢復(fù)；B級(jí)5例病變均位于胸椎，術(shù)后l例為D級(jí)，4例恢復(fù)正常；C級(jí)6例病變均位于胸椎，術(shù)后均恢復(fù)正常；D級(jí)10例病變均位于腰骶椎，術(shù)后通過手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉康復(fù)護(hù)理神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 給予心理支持，建立和諧護(hù)患關(guān)系，使患者舒心度過圍術(shù)期

骨包蟲病的治療目前仍以手術(shù)切除為主。骨包蟲病的治療效果目前還不太理想，復(fù)發(fā)率大約為40%。大多數(shù)患者需再次手術(shù)，反復(fù)的手術(shù)創(chuàng)傷，患者身心疲憊，身體狀況逐年下降；雖然國家對(duì)符合要求包蟲病患者進(jìn)行補(bǔ)助，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，包蟲病住院患者人均住院總費(fèi)用2008～2011年呈增長趨勢(shì)，患者的負(fù)擔(dān)依然很重；患者發(fā)病時(shí)首發(fā)癥狀疼痛，有資料顯示[12]，慢性疼痛患者利用健康醫(yī)療服務(wù)的頻率是其他人群的5倍甚至更多。因此，重視患者的的心理感受，耐心傾聽患者的表述，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予適度心理支持，是促進(jìn)患者舒心度過手術(shù)期的關(guān)鍵。

3.2 術(shù)后重點(diǎn)觀察脊髓、神經(jīng)功能，加強(qiáng)肢體功能鍛煉

因神經(jīng)功能損害是脊柱包蟲病患者常見且可能是首發(fā)的臨床癥狀，患者麻醉蘇醒后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估下肢的肢體活動(dòng)，并與手術(shù)前相比較，異常情況及時(shí)通知主管醫(yī)生。術(shù)前脊髓、神經(jīng)功能異?；颊?，護(hù)士術(shù)后早期在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助患者行肢體功能訓(xùn)練，并觀察效果。

3.3 出院前強(qiáng)化患者包蟲病防治意識(shí)，減少人畜傳播

骨包蟲病患者以農(nóng)牧民居多，這是因?yàn)閺V大農(nóng)牧民幾乎每家都養(yǎng)狗，羊狗接觸致使狗排出的蟲卵附著在羊上，農(nóng)牧民在宰羊、擠奶或剪毛等時(shí)，都可直接感染。另外，蟲卵污染水源、蔬菜水果，也可造成間接感染。因此，除政府宣傳衛(wèi)生健康知識(shí)，做好包蟲病的防治教育工作外，患者住院后，責(zé)任護(hù)士通過與患者溝通，了解患者對(duì)包蟲病防治的教育掌握情況，重點(diǎn)講解患者未掌握的知識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化防治知識(shí)。

本研究通過術(shù)前做好護(hù)理評(píng)估，采取個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案及良好的心理干預(yù)，使患者安心配合手術(shù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察脊髓神經(jīng)活動(dòng)，積極幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；自覺遵醫(yī)服藥；加強(qiáng)術(shù)后隨訪，做好護(hù)理延伸服務(wù)，幫助患者樹立健康行為[13]，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣[14]，普及家庭防控為主的健康教育理念。

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（收稿日期：2014-03-24）