溫小智

[摘要]目的 比較高血壓引發(fā)的腦出血的兩種手術(shù)方法的治療效果，為臨床治療提供依據(jù)。 方法 將212例高血壓腦出血患者分為開顱組與YL-1型一次性穿刺針穿刺組，根據(jù)術(shù)前出血部位、血腫量、CT掃描及意識狀況分別采取骨瓣開顱血腫清除術(shù)和YL-1顱內(nèi)穿刺術(shù)，觀察術(shù)后24h FAM、ADL評分，了解患者預(yù)后情況。 結(jié)果 YL-1顱內(nèi)穿刺組術(shù)后24h FAM評分、ADL比例明顯高于延后開顱組（P<0.05）； YL-1顱內(nèi)穿刺組死亡3/102（2.94%），早期開顱組術(shù)后死亡12 /58（20.68%），延后術(shù)后死亡16 /52（30.76%），死亡率，早期組與延后組均高于YL-1顱內(nèi)穿刺組（P<0.05）。 結(jié)論 早期進(jìn)行微創(chuàng)YL-1顱內(nèi)穿刺手術(shù)治療能有效治療高血壓腦出血患者。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；骨瓣開顱血腫清除術(shù)；YL-1型穿刺術(shù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-182-03

現(xiàn)在生活水平不斷提高，心血管疾病發(fā)病率不斷提升，尤其是高血壓腦出血，高血壓腦出血具有很高的致殘率和致死率，就目前的醫(yī)療技術(shù)而言，手術(shù)仍然是治療腦出血的有效手段[1]。本研究為比較兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣性，開顱手術(shù)和YL-1型顱內(nèi)穿刺，本研究收集我院重癥醫(yī)學(xué)科及腦外科2010年9月～2013年9月收治的高血壓腦出血患者212例，根據(jù)患者病情特點(diǎn)及患者醫(yī)院分成兩組，并分別采用以上兩種手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院重癥醫(yī)學(xué)科及腦外科2010年9月～2013年9月收治的212例高血壓腦出血患者，男155例，女57例，年齡35～65歲之間，分成微創(chuàng)YL-1型顱內(nèi)穿刺實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)開顱手術(shù)組。YL-1型顱內(nèi)穿刺組102例，極早期（6h）手術(shù)58例，早期手術(shù)44例； 常規(guī)開顱手術(shù)110例，超早期、早期開顱手術(shù)58例，延后手術(shù)52例。收治標(biāo)準(zhǔn)：診斷具有明確的腦出血癥狀并符合手術(shù)治療的特點(diǎn)，入院頭顱CT中線位>1cm，幕上血腫量>31mL，無其他嚴(yán)重伴隨疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 YL-1型顱內(nèi)穿刺組 操作方法依照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[2]，依據(jù)CT掃描結(jié)果選取血腫最大部位作為穿刺點(diǎn)，同時避開大血管及主要功能區(qū)。在CT指引下判斷最佳進(jìn)針深度及角度，針刺體送入血腫中心，將穿刺針固定在顱骨上，并設(shè)置一根引流管連接在測孔，方便引流抽吸

的血腫，同時可以往血腫內(nèi)注入生理鹽水，再用針型血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流，術(shù)后根據(jù)病情發(fā)展及引流液顏色、量決定復(fù)查CT時間和沖洗次數(shù)[3]。

1.2.2 常規(guī)開顱手術(shù)組 在患者全身麻醉?xiàng)l件下，在患者氣管插管下單側(cè)顳部或額顳部切一個馬蹄形手術(shù)切口，在大腦非功能區(qū)打開皮層，并安置吸引器清除血腫，沖洗血腫部位，如果手術(shù)過程中，腦血壓偏高，應(yīng)該在手術(shù)前打開骨瓣以降低血壓，同時在硬膜外添加一根引流管，引流沖洗的血腫，手術(shù)過程中應(yīng)據(jù)引流情況，決定是否拔除引流管，手術(shù)結(jié)束后1～3d 可以拔掉引流管。

1.3 療效評定

分析兩組患者術(shù)后意識狀態(tài)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。（1）短期療效：在患者手術(shù)結(jié)束后1個月，依照神經(jīng)功能缺損積分進(jìn)行評分 [4]評定；（2）遠(yuǎn)期療效：手術(shù)結(jié)束后6個月依照神經(jīng)功能恢復(fù)情況（存活病例）進(jìn)行（ADL）評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（、頻數(shù)、百分比）、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期療效

術(shù)后1個月FAM評分YL-1顱內(nèi)穿刺組為（9.44±2.47），早期開顱組為（13.50±2.23），延后開顱組為（16.67±2.28），兩組間同一時期術(shù)后FAM評分有顯著差異（P<0.05），且兩組間不同時期及同一組內(nèi)不同時期術(shù)后FAM評分差異有顯著 （P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后意識及神經(jīng)功能缺損評分比較（）

組別 FAM（術(shù)后1個月）

YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期） 9.44±2.47①

開顱組（早期） 13.50±2.23②

開顱組（延后期） 16.67±2.28③

注：YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（早期）比較，①t=2.323，P=0.012；開顱組（早期）與晚期比較，②t=1.637，P=0.034；YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（晚期）比較，③t=3.526，P=0.007

2.2 遠(yuǎn)期療效

2.2.1 術(shù)后6個月ADL神經(jīng)功能恢復(fù)評定結(jié)果 存活數(shù)=（①+②+③+④+⑤）。YL-1顱內(nèi)穿刺組死亡3/102（2.94%）；開顱組早期術(shù)后死亡12/58（20.68%），延后死亡16 /52（30.76%）。YL-1顱內(nèi)穿刺組、早期開顱組與延后開顱組比較，死亡率明顯要低（P<0.05）；YL-1顱內(nèi)穿刺組比早期開顱組死亡率要顯著低（P<0.05）。見表2。

2.2.2 手術(shù)后，神經(jīng)功能恢復(fù)評定結(jié)果 預(yù)后不良的比率YL-1顱內(nèi)穿刺組（4.90%）和早期開顱組（24.56%）明顯低于延后開顱組（44.23%），P=0.01；而YL-1顱內(nèi)穿刺組與早期開顱組差異也有顯著性意義（P=0.04和P=0.00）。見表3。

表3 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化ADL神經(jīng)功能評定比例[n（%）]

項(xiàng)目 優(yōu)良①+② 良③+④ 差⑤+死亡

YL-1顱內(nèi)穿（早）（n=102） 43（42.15） 54（52.94） 5（4.90）

開顱組（早期）（n=58） 16（28.07） 28（49.12） 14（24.56）

開顱組（延后期）（n=52） 8（16.38） 21（40.39） 23（44.23）

注：YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（早期）比較，①t=6.246，P=0.016；開顱組（早期）與晚期比較，②t=7.231，P=0.045；YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（晚期）比較，③t=7.942，P=0.005

3 討論

目前，心血管疾病是我過發(fā)病率最高的一類疾病，病因復(fù)雜，血壓過高導(dǎo)致的腦出血具有速度快、癥狀急、較高的致殘率和致死率，已經(jīng)成為國內(nèi)第二大惡性腫瘤，給很多家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。據(jù)國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，急性腦出血疾病中20%～30%屬于高血壓腦出血[6]。有研究指出，高血壓腦出血后致殘的主要原因是嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，出血后，血腫快占有一定空間體積，擠壓周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致血腫快周圍缺血并形成半暗帶遺跡局部顱內(nèi)壓升高[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血后最初6h，血腫塊對周圍神經(jīng)組織造成的擠壓損傷是可恢復(fù)的，如果得不到及時治療、清除血腫快，慢慢就會演變成進(jìn)行性損傷，甚至演變成不可恢復(fù)性損傷。因此，發(fā)生高血壓腦出血后，應(yīng)及時送醫(yī)并依據(jù)診斷結(jié)果早進(jìn)行手術(shù)清除血腫塊，不僅可以阻止周圍神經(jīng)阻止的損傷，還可以保護(hù)和改善血腫周圍受擠壓的神經(jīng)功能，能有效降低死亡率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量[8-11]。

3.1 手術(shù)時間的選擇

有研究指出，高血壓腦出血后，血腫周圍組織出現(xiàn)腫大、變性、壞死等病理變化的時間比較早，一般都在6～7h左右，在6h內(nèi)，腦組織損傷如果得到改善，病理損傷是可以恢復(fù)的，本研究結(jié)果顯示超早期YL-1顱內(nèi)穿刺和早期開顱術(shù)后及神經(jīng)功能恢復(fù)（FAM）優(yōu)于延后期開顱（P<0.05），YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（早期）相比，具有顯著性差異（P=0.01），開顱組（早期）與晚期相比，具有顯著性差異（P=0.03）說明早期進(jìn)行手術(shù)能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時YL-1穿刺法比開顱術(shù)恢復(fù)效果要好。

3.2 手術(shù)方法的選擇

YL-1型顱內(nèi)穿刺術(shù)簡單、方便、快捷、安全性高，是治療腦出血的有效手段 [12]。手術(shù)時，（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；（2）準(zhǔn)確定位，在實(shí)際操作過程主要用CT片定位；（3）嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范；（4）血壓控制在140～60 /80～100mm Hg[13]。如果YL-1型顱內(nèi)穿刺術(shù)手術(shù)方法應(yīng)用合理，可極大的縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)對患者本身正常組織造成的傷害，從而降低腦出血死亡率。本研究結(jié)果顯示YL-1顱內(nèi)穿刺術(shù)后近遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)程度延后手術(shù)組（P<0.05），YL-1顱內(nèi)穿刺組（早期）與開顱組（早期）相比，具有顯著性差異（P=0.01），開顱組（早期）與晚期相比，具有顯著性差異（P=0.04）說明微創(chuàng)YL-1型顱內(nèi)穿刺術(shù)可提高療效。

綜上所述，治療高血壓腦出血時在應(yīng)靈活根據(jù)病癥，采取相應(yīng)的手術(shù)方式，多數(shù)情況下，YL-1穿刺清除血腫較為理想的選擇，能得到很滿意的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李文，邊育紅.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的研究進(jìn)展[J].慢性病學(xué)雜志，2013，15（2）：542-545.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6） ：381-383.

[3] 周國林.超早期手術(shù)與早期手術(shù)對高血壓腦出血患者的療效分析[J].中國實(shí)驗(yàn)神經(jīng)雜志，2013，19（2）：231-245.

[4] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2007：689.

[5] 蘇億年，趙丁丁，吳秋濤，等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及防治對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013（18）：73-74.

[6] Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies[J].LancetNeurol，2007，6（5）：456-464.

[7] 戴炯，李善全.自發(fā)性腦出血后凝血酶的毒性作用[J].國外醫(yī)學(xué)（腦血管疾病分冊），2001，9（1）：18.

[8] Xi G，Keep RF，Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edemaformation following intracerebral hemorrhage in rats[J].J Neurosurg，1998，89（6）：991-996.

[9] 楊前進(jìn)，張仁波，胡淑芳，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預(yù)后分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（1）：35-39.

[10] 翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機(jī)及術(shù)式選擇[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（1）：110-111.

[11] Okuda M，Suzuki R，Moriya M，et al.The effect of hematomaremoval for reducing the development of brain edemain cases of putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2006，1（96）：74-77.

[12] 劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：331-333.

[13] 龐采明，梁裕盛.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：72-74.

（收稿日期：2014-04-16）