施忠英，張菊英，許德君，陳明妮，吳 瑛

精神病病人由于心理活動(dòng)的異常，是發(fā)生暴力行為的高危人群［1，2］。暴力攻擊行為給醫(yī)護(hù)人員的安全和病區(qū)管理帶來(lái)極大的困難和威脅，也是引起醫(yī)療糾紛的原因之一［3］。對(duì)精神病病人暴力風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是預(yù)防暴力事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，以往由于缺乏精神病病人暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，臨床醫(yī)護(hù)人員僅憑工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)綜合判斷其暴力風(fēng)險(xiǎn)程度，缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，也難以實(shí)施正確的防范措施。中文版Brset暴力核查清單（BVC）［4］是最近引進(jìn)并漢化的精神疾病病人暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，醫(yī)護(hù)人員僅用1 min～2min即可完成評(píng)估。2013年7月—12月，我院將BVC運(yùn)用到住院精神病病人中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 隨機(jī)抽取我院3個(gè)精神科病房2013年7月1日—12月31日入院且住院滿8周的327例精神病病人作為觀察組，其中男189例，女138例；年齡（35．2±12．8）歲；診斷：精神分裂癥205例，心境障礙69例，其他53例。3個(gè)病房2012年同期入院且住院滿8周的319例精神病病人作為對(duì)照組，其中男196例，女123例；年齡（33．8±11．1）歲；診斷：精神分裂癥198例，心境障礙63例，其他58例。兩組病人性別、年齡、婚姻、病程、診斷、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 2013年7月—12月觀察組病人入院時(shí)由接受過(guò)量表統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士采用BVC對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分值采取相應(yīng)的干預(yù)措施，確定評(píng)定頻率。并將2012年同期入院的病人作為對(duì)照組，對(duì)照組病人未實(shí)施暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員憑借以往工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人實(shí)施約束，比較兩組病人暴力攻擊行為發(fā)生情況、約束情況、病人家屬滿意度情況。

1．2．2 評(píng)估工具 BVC源自挪威學(xué)者Linaker等［5，6］研究，包括混亂、易激惹、喧鬧、身體威脅、言語(yǔ)威脅、攻擊物體6個(gè)條目，各條目分別計(jì)分（“無(wú)”計(jì)0分，“有”計(jì)1分），得分相加得到總分，最低0分，最高6分，分值越高暴力風(fēng)險(xiǎn)越大。BVC靈敏度為64．3%，特異度為93．9%，受試者工作曲線下面積（AUROC）達(dá)0．88［7］。中文版 BVC 對(duì)攻擊言行的最佳切分值為2分，在此切分值下，BVC對(duì)攻擊言行的靈敏度為88．24%，特異度為92．00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率（PPV）為 93．75%，AUROC 為 0．901，BVC Cronbach’sα為0．814［4］。

1．2．3 不同評(píng)分病人的干預(yù)措施

1．2．3．1 BVC評(píng)分值0分 暴力風(fēng)險(xiǎn)程度低。干預(yù)措施：①安置病人于Ⅱ級(jí)病室，60min巡視觀察病情1次；②病情變化隨時(shí)評(píng)估。

1．2．3．2 BVC評(píng)分值1分～2分 暴力風(fēng)險(xiǎn)程度為中等。干預(yù)措施：①安置病人于Ⅱ級(jí)病室，加強(qiáng)觀察，30min～60 min巡視1次，做好交接班；②報(bào)告醫(yī)生，設(shè)置暴力風(fēng)險(xiǎn)（中）標(biāo)志；③做好心理護(hù)理，指導(dǎo)病人宣泄不良情緒，練習(xí)肌肉放松訓(xùn)練每天1次，每次20min，滿足病人合理需求；④每班（8h）評(píng)估1次。

1．2．3．3 BVC評(píng)分值3分～4分 暴力風(fēng)險(xiǎn)程度為高。干預(yù)措施：①將病人安置于1級(jí)病室，30min巡視1次，做好交接班；②報(bào)告醫(yī)生，設(shè)置暴力風(fēng)險(xiǎn)（高）標(biāo)志；③做好心理護(hù)理，指導(dǎo)病人宣泄不良情緒，練習(xí)肌肉放松訓(xùn)練每天1次，每次20min，滿足病人合理需求；④醫(yī)護(hù)討論并落實(shí)各種強(qiáng)化治療，觀察療效；⑤告知病人家屬相關(guān)事項(xiàng)，加強(qiáng)親屬心理支持；⑥護(hù)士4h評(píng)估1次。

1．2．3．4 BVC評(píng)分值5分～6分 暴力程度為極高。干預(yù)措施：①立即與病人建立有效溝通，盡力穩(wěn)定其情緒，將病人與其他病友隔離，安置在1級(jí)病室單人間；②迅速通知其他工作人員協(xié)助，報(bào)告醫(yī)生開約束醫(yī)囑，設(shè)置暴力風(fēng)險(xiǎn)（極高）標(biāo)志；③做好約束前準(zhǔn)備，隨時(shí)實(shí)施約束；④告知家屬病人病情及約束事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬做好病人心理支持；⑤落實(shí)約束常規(guī)護(hù)理措施，15min巡視觀察1次，做好記錄及交接班；⑥醫(yī)護(hù)討論并落實(shí)各種強(qiáng)化治療措施，觀察療效；⑦做好心理護(hù)理，指導(dǎo)病人正確宣泄憤怒的方式；⑧2h評(píng)估1次，BVC評(píng)分值＜5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解除約束。

1．2．4 效果評(píng)定 ①暴力攻擊行為，包括徒手攻擊和物體攻擊；暴力攻擊目標(biāo)，包括人和物體。②病人約束例次數(shù)和約束時(shí)間，由當(dāng)班護(hù)士從病人入院起持續(xù)記錄8周。③自制病人家屬滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)兩組病人家屬在病人入院滿8周時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1～見表3）

3 討論

3．1 規(guī)范了暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理程序精神疾病病人常在精神癥狀的支配下發(fā)生各種暴力行為，危害性大。因此，要求精神科護(hù)理人員對(duì)病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)能夠正確評(píng)估、果斷決策、迅速采取相應(yīng)措施，避免暴力事件的發(fā)生。BVC將精神病病人暴力行為出現(xiàn)前24h內(nèi)最常見的6種行為（混亂、易激惹、粗暴、身體威脅、語(yǔ)言威脅、攻擊物品）作為評(píng)定指標(biāo)，使暴力風(fēng)險(xiǎn)程度量化，再根據(jù)不同分值給予低、中、高、極高4個(gè)等級(jí)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，具有規(guī)范、簡(jiǎn)捷、科學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。BVC使暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有章可循，對(duì)病人的暴力危險(xiǎn)性具有良好的預(yù)測(cè)作用［4，7］，避免了以往經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估所致的主觀偏倚和矛盾。根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)配套相應(yīng)的干預(yù)措施，使精神病病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)處理程序更加規(guī)范。

表1 兩組病人暴力攻擊行為發(fā)生率及約束率比較 例（%）

表2 兩組病人約束情況比較（）

表2 兩組病人約束情況比較（）

組別 例數(shù) 暴力攻擊行為例次約束例次每次約束時(shí)間h總約束時(shí)間h觀察組 327 1．37±1．21 1．59±1．45 26．50±24．90 45．70±41．50對(duì)照組 319 1．69±1．27 1．98±1．70 33．80±31．60 58．70±56．30 t值 －2．098 －2．064 －2．149 －2．197 P 0．037 0．040 0．032 0．029

表3 兩組病人家屬滿意度比較 例（%）

3．2 降低了暴力行為發(fā)生率 研究顯示，45%的精神疾病病人住院期間有攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)，而急診或強(qiáng)制入院的精神病病人暴力攻擊行為發(fā)生率為60%～82%［1－3］。暴力 行 為 的 發(fā) 生 不 僅延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身心健康造成嚴(yán)重影響［8］，同時(shí)也增加了外界對(duì)精神疾病病人的偏見和誤解［9，10］。因此，如何預(yù)防和減少精神病病人暴力攻擊行為是精神科臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。應(yīng)用BVC對(duì)每位入院病人進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，既避免了遺漏，護(hù)士又能在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確掌握病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)程度，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，特別對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)極高的病人，護(hù)士可迅速通知其他工作人員對(duì)病人采取保護(hù)性隔離措施，以免傷害他人或周圍環(huán)境。同時(shí)根據(jù)病人不同的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，依據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷調(diào)整干預(yù)對(duì)策，使干預(yù)措施更有針對(duì)性，有效降低了暴力攻擊事件的發(fā)生。

3．3 降低了約束率 保護(hù)性約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一，其目的就是限制病人的行為，以保障病人、他人及周圍財(cái)物的安全。然而，約束給病人帶來(lái)的生理和心理傷害以及醫(yī)患矛盾的激化已引起醫(yī)學(xué)界學(xué)者的廣泛重視。住院精神病病人的約束比例高，約束時(shí)間長(zhǎng)，暴力攻擊行為是約束最主要的危險(xiǎn)因素［11］。應(yīng)用BVC對(duì)病人進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)中、高等級(jí)的病人及時(shí)給予環(huán)境調(diào)節(jié)，加強(qiáng)觀察，滿足合理要求，指導(dǎo)病人合理宣泄情緒，配合放松訓(xùn)練、強(qiáng)化治療等措施，只有在暴力風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到極高等級(jí)時(shí)才可能采取約束措施，從而避免了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人過(guò)多或過(guò)早采取約束措施，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)分結(jié)果又為及時(shí)解除約束提供依據(jù)，減少了醫(yī)護(hù)人員因過(guò)度考慮安全而延長(zhǎng)約束時(shí)間。

3．4 提高了病人家屬的滿意度 精神疾病病人的暴力行為和保護(hù)性約束是精神科臨床醫(yī)患糾紛的主要因素之一［3，12］。有研究發(fā)現(xiàn)，部分家屬對(duì)約束不理解，認(rèn)為約束是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人不負(fù)責(zé)任、不人道，且常被濫用［12］。由于以往護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)評(píng)估病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)，難免存在主觀差異，常常使病人過(guò)度約束，從而引起病人家屬的不滿。應(yīng)用BVC評(píng)估暴力風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)一了評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也規(guī)范了處理程序，使護(hù)理人員在實(shí)際操作中應(yīng)對(duì)病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更多地考慮約束的替代性措施，在減少約束的同時(shí)有效控制了病人暴力行為的發(fā)生，從而得到了病人家屬的認(rèn)可。

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