牛倩敏, 李 敏, 徐 麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院, 上海, 200062)

糖尿病已成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，給患者及家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)調(diào)查，中國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，其中2型糖尿病占90%以上[2]。2030年糖尿病可能影響全世界4.39億患者[3]，其驚人的增長(zhǎng)速度迫切需要更完善的糖尿病自我管理和教育方法。國(guó)內(nèi)外研究顯示，目前糖尿病患者的自我管理處于中等或偏低的水平，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。2010年流行病學(xué)調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)20歲以上人群的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。為更好地在各大綜合性與社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展糖尿病患者對(duì)自身慢性病的管理，本研究對(duì)上海市普陀區(qū)6家醫(yī)院的706例住院老年2型糖尿病患者在慢性病生活狀態(tài)和疾病管理進(jìn)行流調(diào)，發(fā)現(xiàn)“患者的患病年限、吸煙與否、整體健康評(píng)分、癥狀總分、醫(yī)生對(duì)患者自我管理支持總分對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)”，經(jīng)實(shí)施加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，提供良好自我管理為主的健康指導(dǎo)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2011年10月—2013年3月在上海市普陀區(qū)抽取6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括3家二級(jí)以上綜合性醫(yī)院(普陀區(qū)中心醫(yī)院、普陀區(qū)人民醫(yī)院、利群醫(yī)院)和3家社區(qū)衛(wèi)生中心(真如、曹楊、桃浦)，對(duì)6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)706例2型糖尿病住院患者建立糖尿病健康檔案管理并進(jìn)行干預(yù)，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，性別不限; ② 年齡60歲以上，生活可自理; ③ 經(jīng)簽署知情同意書(shū)，有良好依從性者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 依從性差的患者; ② 不能完成隨訪的患者; ③ 有老年癡呆等認(rèn)知障礙者。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的706例老年2型糖尿病住院患者，住院期間予健康指導(dǎo)，出院后跟蹤健康指導(dǎo)與隨訪6個(gè)月，進(jìn)行健康指導(dǎo)前后自身對(duì)照研究，并發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，跟蹤隨訪6個(gè)月。本組患者年齡62～92歲，平均(69.13±9.06)歲；文化程度：小學(xué)及其以下151例(21.39%)，初中437例(61.90%), 大學(xué)115例(16.29%), 研究生3例(0.42%); 婚姻狀況：已婚610例(86.40%), 分居1例(0.14%), 喪偶76例(10.77%), 獨(dú)身12例(1.70%), 離婚7例(1.00%); 現(xiàn)存的慢性疾?。焊哐獕?07例(57.65%), 心肌梗死42例(5.95%), 心絞痛63例(8.92%), 腦梗死96例(13.60%), 糖尿病腎病87例(12.32%), 腎衰竭3例(0.42%), 糖尿病足15例(2.12%), 糖尿病眼病238例(33.71%), 糖尿病神經(jīng)病變56例(7.93%)。

1.2 方法

1.2.1 建立老年2型糖尿病患者的健康檔案: ① 患者的基本資料，包括年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況資料、身份證號(hào)碼; ② 健康行為資料，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為、濫用藥物等; ③ 臨床基本資料，對(duì)既往史(主要醫(yī)療事件、疾病和外科手術(shù)、生活事件)、既往家庭史(家族性或遺傳性問(wèn)題的歷史、家庭成員有無(wú)重要疾病、家庭中重要事件)、生物學(xué)基礎(chǔ)資料(生命體征、體質(zhì)量等)、臨床操作資料(心理評(píng)估、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、周期性健康檢查記錄)、藥物過(guò)敏史和疾病的問(wèn)題進(jìn)展進(jìn)行記錄[7]。

1.2.2 健康指導(dǎo)干預(yù)：對(duì)6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共計(jì)706例2型糖尿病患者采用授課方式進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，并跟蹤指導(dǎo)6個(gè)月，主要內(nèi)容包括糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法、糖尿病飲食管理、低血糖的護(hù)理、心理護(hù)理、糖尿病達(dá)標(biāo)指數(shù)的定期隨訪、胰島素注射護(hù)理、糖尿病足的護(hù)理等方面，由專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士充當(dāng)教育輔導(dǎo)員的角色。具體安排如下: ① 第1～2個(gè)月，1周1次課程，內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)與飲食護(hù)理、糖尿病并發(fā)癥與相關(guān)護(hù)理；主要完成糖尿病基本資料收集、患者的首次代謝與身體指標(biāo)的記錄; ② 第3～4個(gè)月，2周1次課程，內(nèi)容為患者糖尿病知識(shí)的掌握情況、生活中的小竅門(mén)；主要完成患者并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的記錄; ③ 第5～6個(gè)月，1個(gè)月1次課程，內(nèi)容為糖尿病患者具體生活中的問(wèn)題反饋，根據(jù)個(gè)體差異實(shí)施多種形式的有效健康教育，如一對(duì)一指導(dǎo)、對(duì)操作性的知識(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練；主要完成患者并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的記錄[8]。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 問(wèn)卷基本資料收集：糖尿病自我管理詢問(wèn)表的基本資料，內(nèi)容自定；癥狀部分，根據(jù)癥狀自評(píng)量表，選取其中一部分進(jìn)行改編；軀體功能，根據(jù)日常生活能力量表(ADL); 在疾病管理信心情感方面，根據(jù)抑郁自評(píng)量表部分(SDS)部分選項(xiàng)。

1.3.2 糖尿病并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo): 2型糖尿病患者的代謝指標(biāo)，如空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底檢查、足篩查、體重指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的數(shù)值分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.3.3 調(diào)查質(zhì)控：由專門(mén)調(diào)查人員通過(guò)培訓(xùn)與預(yù)調(diào)查質(zhì)量校驗(yàn)后上崗進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并由課題組質(zhì)控人員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用該軟件完成數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括單因素方法分析、配對(duì)卡方檢驗(yàn)、符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)、尿微量蛋白比較

見(jiàn)表1。由表1可知，干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 706例患者干預(yù)前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)、尿蛋白測(cè)量結(jié)果比較

2.2 干預(yù)前后雙側(cè)眼底檢查及足篩查情況比較

①706例患者雙側(cè)眼底檢查結(jié)果：首次檢查左眼眼底未發(fā)生變化為693例，有病變?yōu)?3例；干預(yù)6個(gè)月后，左眼未發(fā)生病變?yōu)?71例，有病變?yōu)?5例。首次右眼眼底檢查未發(fā)生病變?yōu)?96例，發(fā)生病變?yōu)?0例；干預(yù)6個(gè)月，右眼未發(fā)生病變?yōu)?72例，有病變?yōu)?4例。干預(yù)前后比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②706例患者足篩查檢查結(jié)果：首次檢查未發(fā)生足病變?yōu)?03例，有足病變的為3例；干預(yù)后6個(gè)月未發(fā)生的693例，發(fā)生足病變?yōu)?3例。干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)及血脂代謝情況比較

見(jiàn)表2。由表2可知，干預(yù)后6個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月高密度脂蛋白較干預(yù)前顯著升高，低密度脂蛋白較干預(yù)前顯著降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 706例患者干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)及血脂代謝情況比較

3 討 論

教育者最需要的是幫助患者重新建立自我管理健康信念，并把糖尿病信念教育整合到自我管理照顧中，激發(fā)糖尿病患者自我管理的動(dòng)機(jī)。本研究旨在為患者住院期間及出院后患者家庭成員參與糖尿病健康信念教育自我管理提供參考，并通過(guò)授課形式將糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)療法、并發(fā)癥預(yù)防與控制等知識(shí)傳授給患者?？刂骑嬍呈翘悄虿〉幕A(chǔ)治療方法之一，是控制血糖和減輕病狀的重要途徑，無(wú)論病情輕重均需長(zhǎng)期執(zhí)行；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于減輕體質(zhì)量，改善糖代謝，提高胰島素敏感性。

本研究隨訪過(guò)程中，針對(duì)飲食控制差的患者進(jìn)行個(gè)體化督促，使患者真正認(rèn)識(shí)到飲食不良行為的危害性，從而促進(jìn)其養(yǎng)成健康的生活方式。根據(jù)老年患者特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)隨身攜帶糖尿病卡和糖果，以防意外和低血糖發(fā)生[9]。定期隨訪干預(yù)后6個(gè)月，結(jié)果顯示血糖、餐后2 h血糖、尿微量蛋白和糖化血紅蛋白顯著降低(P<0.01)。由此表明，建立糖尿病健康管理是有效的。糖尿病健康指導(dǎo)有利于老年糖尿病患者危險(xiǎn)因素的控制。隨著病程的遷延，2型糖尿病不可避免會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，良好的自我管理行為是減少和延緩其發(fā)生的重要保障，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)越來(lái)越重視改善患者的自我管理行為[10]。

通過(guò)實(shí)施有效的健康教育，患者掌握了血糖監(jiān)測(cè)儀的正確使用方法，通過(guò)自我監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常并及時(shí)調(diào)整藥量，改變飲食計(jì)劃使治療效果大為提高。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施6個(gè)月，代謝指標(biāo)較前明顯改善，故在臨床護(hù)理工作中有必要加大健康教育力度，進(jìn)行系統(tǒng)、扎實(shí)、因人而異的健康教育形式，從而使糖尿病患者加強(qiáng)生活中的自我管理能力，使血糖得到良好控制，改善代謝水平。血糖控制是糖尿病慢性并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素，英國(guó)前瞻性糖尿病研究組研究結(jié)果顯示，HbAlc降低1%, 糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥下降21%, 與糖尿病相關(guān)的病死率下降21%[11], 本研究中糖尿病患者足篩查和眼底篩查的發(fā)生情況干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月有顯著差異，將患者的血糖控制在達(dá)標(biāo)水平，對(duì)防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和阻斷并發(fā)癥進(jìn)展有重要意義。

糖尿病作為一種行為(或生活方式)疾病，自我管理能有效幫助糖尿病患者進(jìn)行血糖控制、預(yù)防和控制并發(fā)癥、改變其生活行為方式、降低衛(wèi)生保健資源的使用率[12]。糖尿病屬于終身性疾病，需長(zhǎng)期甚至是終身的綜合治療，如何通過(guò)治療將血糖及糖化血紅蛋白控制在理想范圍、預(yù)防延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、防止長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致胰島素細(xì)胞的損傷和衰竭已成為老年2型糖尿病患者首先要注重的問(wèn)題[13]。目前，中國(guó)約有糖尿病患者4 000萬(wàn)，且糖尿病的發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)，由1979年的不足1%發(fā)展到目前的4.6%, 到2015年，患病人數(shù)可能超過(guò)6000萬(wàn)[14]。老年2型糖尿病及其并發(fā)癥的防治，需要患者、家庭、醫(yī)護(hù)人員乃至全社會(huì)的多方面共同努力，而本課題通過(guò)對(duì)老年2型糖尿病患者的健康指導(dǎo)，教導(dǎo)糖尿病患者健康管理自己的生活，通過(guò)共同努力達(dá)到控制病情、延緩和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的效果，從而提高老年2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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