楊碧玉
(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 消化科, 四川 內(nèi)江, 641003)
低血糖是糖尿病腎病(DN)患者血透中比較常見的并發(fā)癥,主要是由于血透中糖的丟失、食欲缺乏、惡心嘔吐所致。反復(fù)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害,甚至導(dǎo)致死亡[1],因而積極防治終末期DN患者透析中低血糖極為重要。為有效預(yù)防低血糖的發(fā)生,本院2012年8月—2013年5月對糖尿病腎病患者實施護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。
選取80例DN患者,納入標(biāo)準(zhǔn): ① 糖尿病符合1999年WHO的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 腎病符合2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 知情同意的情況下參加本研究; ④ 透析2~4次/周,每次4~5 h, 透析時間>3個月; ⑤ 透析依從性良好; ⑥ 認(rèn)知能力正常,可完成相關(guān)量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 全身感染疾病患者; ② 嚴(yán)重的高血壓、心力衰竭、急慢性腎炎及嚴(yán)重并發(fā)癥者; ③ 合并有惡性腫瘤; ④ 精神、神經(jīng)疾病; ⑤ 不遵醫(yī)囑進(jìn)行透析。80例患者中,男46例,女34例,年齡60~75歲,平均(69.5±11.2)歲;病程2~33年,平均(17.8±5.4)年,血管通路動靜脈內(nèi)瘺56例、靜脈置管24例。將該組患者采用抽簽的方法分為觀察組和對照組,每組40例,2組患者的一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2組血液透析的模式相同,對照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組為預(yù)防低血糖的發(fā)生,實施預(yù)防性、有針對性的護(hù)理干預(yù),具體方法如下: ① 強化健康教育。通過發(fā)放健康宣教資料的方式,講解糖尿病、糖尿病腎病、維持血液透析、低血糖危害,告知患者血透對血糖的影響和如何進(jìn)行低血糖的觀察與護(hù)理[2],講解低血糖的定義、臨床表現(xiàn)(臉色慘白、出汗、四肢冰冷)、自我監(jiān)測方法(血糖、血壓等指標(biāo),有條件的患者采用快速血糖儀監(jiān)測)和處理方法(身上常備有糖塊、飲入糖水或葡萄糖靜推[3])。告知患者遵醫(yī)囑的重要性,講解胰島素的作用機制、作用時間、注射方法、注意事項以及血糖調(diào)節(jié)胰島素用量或改變胰島素劑型的必要性,強調(diào)患者不可自行增減藥量(定時定量注射胰島素)。指導(dǎo)患者書寫治療日記,包括治療期間每日的飲食總量、配餐種類、血糖值、口服用藥、胰島素用量、出入量和透析期間的體質(zhì)量增長情況等(以2次血透之間的體質(zhì)量不超過3 kg為原則[4])。關(guān)心、關(guān)懷患者,建立良好的護(hù)患關(guān)系,多與患者交流,鼓勵患者以積極的心態(tài)面對疾病,積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。對有心理問題的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),對治療信心不足的通過實例消除其疑慮,增強治療信心; ② 改革胰島素用量和進(jìn)餐方法。透析日早晨停用中短效混合胰島素,改用早餐或午餐前注射短效胰島素或適當(dāng)對中短效混合胰島素減量。透析日飲食三餐分為早2/5、中1/5、晚2/5分配,患者均于透析前在家進(jìn)食早餐(盡量于透析前1 h進(jìn)行),透析2 h后進(jìn)食酸奶或蛋糕。告知患者日常飲食中水和鹽的控制方法,囑其使用有刻度的水杯飲水,少飲水[5]。如做菜時使用限鹽勺最后放鹽、可做成糖醋味以減少食鹽的攝入量,忌食高鉀、高磷食物,每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.69 g/kg[3],選用含蛋白質(zhì)盡可能低的食物如米飯、麥淀粉等作為能量來源; ③ 透析過程中加強巡視。透析過程中嚴(yán)密觀察患者病情的變化,定時對患者進(jìn)行血糖檢測,重點加強對營養(yǎng)不良者的觀察。對于血糖水平較低的患者,透析期間可適當(dāng)進(jìn)食點心和糖果。注意患者有無顫抖、心悸、出汗、四肢無力等癥狀出現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)如上癥狀或患者有如上主訴,立即監(jiān)測血壓和血糖。若確診為低血糖,則及時給予患者富含碳水化合物的食物,如糖水和餅干。癥狀較為嚴(yán)重者,給予20~30g的50%葡萄糖靜推。
① 健康知識:包括糖尿病血透醫(yī)學(xué)知識、血管通路的維護(hù)、低血糖的認(rèn)識(發(fā)生原因、預(yù)防方法、危害等)、飲食方法(日常飲食以及血透期間飲食)、口服藥物的使用、心理狀態(tài)以及健康的生活方式等為題,共10個問題,每個問題設(shè)知道、部分知道和不知道3種答案,分別計3、2、1分,滿分為30分; ② 依從性:對患者合理飲食、自我監(jiān)測、按時服藥、生活方式進(jìn)行調(diào)查,遵醫(yī)行為治療分完全依從、部分依從和不依從,其中完全依從和部分依從計入依從率; ③ 低血糖:在患者血液透析1 h、2 h、3~4 h內(nèi)統(tǒng)計低血糖的發(fā)生情況。透析期間采用美國Roche公司生產(chǎn)的ADVANTAGE快速血糖測定儀監(jiān)測血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Whipple三聯(lián)征[4]: 出現(xiàn)頭暈、無力、視物不清、面色蒼白、出冷汗、惡心等的癥狀,血糖值在2.8 mmol/L以下,供糖后低血糖癥狀迅速緩解,則視為發(fā)生低血糖。
觀察組護(hù)理后的健康知識得分高于對照組,且在飲食、用藥、自我監(jiān)測等方面的依從性高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者健康知識、治療依從性比較[n(%)]
2組患者3個月期間每組共進(jìn)行1560例次透析,觀察組在0~1 h、1~2 h、2~3 h、3~4 h內(nèi)低血糖的發(fā)生率低于對照組,總發(fā)生例次少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者透析期間低血糖發(fā)生情況比較[n(%)]
血液透析是治療DN的有效方法,其通過“洗腎”和“洗血”的方式清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,特別是隨著透析技術(shù)的普及與推廣,越來越多的DN患者的生命得以挽救。但采用血透進(jìn)行治療時,由于葡萄糖為小分子,血液中的葡萄糖可通過透析膜進(jìn)入透析液中,造成葡萄糖的大量丟失。腎衰竭時,腎臟對胰島素的滅活能力受損,經(jīng)過透析后的機體對胰島素的反應(yīng)增強,非糖尿病患者血液透析中也會出現(xiàn)低血糖。有研究顯示,血液透析4 h對患者造成的葡萄糖損傷可達(dá)20~30 g[3]。加之DN患者胰島素分解代謝降低,食物的攝取和吸收減少,更加重了低血糖的發(fā)生。
據(jù)相關(guān)報道,終末期DN患者在血液透析中的低血糖發(fā)生率高達(dá)20%, 特別是糖尿病腎病患者腎功能較差、胰島素降解減少、無糖透析時易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。低血糖時絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)心悸、饑餓、視力模糊、出汗等癥狀,其腦部癥狀則可因發(fā)病時間的長短及血糖降低程度的不同而表現(xiàn)為意識改變、癲癇、精神癥狀等。低血糖的出現(xiàn)加重了患者治療過程中的不適反應(yīng),更有甚者會出現(xiàn)昏迷、抽搐,血糖的急劇下降可使?jié)B流量降低約22%,腎小球濾過率降低19%,大大提高了慢性腎衰竭的病死率。鑒于低血糖的危害性,采取積極的預(yù)防措施就6顯得尤為重要。DN患者在進(jìn)行維持性血透階段,血糖控制幾乎依賴于胰島素的使用,據(jù)研究稱在透析前減少胰島素用量或調(diào)整中效型和速效型胰島素的比例,能夠有效減少低血糖的發(fā)生[4]。有研究[5]顯示,在DN患者血透期間及時調(diào)整胰島素用法、配合飲食、加強血糖監(jiān)測有利于防止低血糖的發(fā)生。孟秀云等[6]對10例已發(fā)生低血糖的血透患者實施調(diào)節(jié)糖尿病飲食、減少胰島素用量、采用透析液處方等方式,結(jié)果發(fā)現(xiàn),以上護(hù)理方法有效降低了患者在透析期間低血糖的發(fā)生率。李靜[7]通過對血透DN患者實施合理利用胰島素、血糖護(hù)理、飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理等措施,使患者血透期間的低血糖發(fā)生率控制在3%以內(nèi)。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上,對DN透析患者實施護(hù)理干預(yù),結(jié)果表明,觀察組的健康知識掌握好,健康行為的依從性高,透析期間的低血糖發(fā)生率低,與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
本研究實施的主要方法有強化健康教育、改革胰島素用量和進(jìn)餐方法以及在透析過程中加強巡視,其中強化健康教育旨在改善患者對疾病和低血糖的認(rèn)知,提高其自護(hù)能力,并幫助患者建立治療疾病的信心,提高治療的依從性[8-10]。對DN血液透析治療的患者,在控制血糖時,必須減少胰島素和降糖藥的用量[11-12],本研究對胰島素用量和進(jìn)餐方法的改革,針對應(yīng)用胰島素治療的患者,透析當(dāng)日胰島素減量或上機后進(jìn)食少量的食物,有效應(yīng)用胰島素可以對抗患者機體的胰島素敏感性改變,避免胰島素相對過量而發(fā)生低血糖。
[1] 方潔新. 36例糖尿病腎病血液透析患者的臨床護(hù)理[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(11): 88.
[2] 石存平, 蘇風(fēng)珍, 湯建明, 等. 老年糖尿病腎病患者血液透析治療中低血糖的觀察和護(hù)理[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 16(4): 49.
[3] 楊琴. 終末期糖尿病腎病患者維持性血液透析中預(yù)防低血糖的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(16): 2051.
[4] 許曼音. 糖尿病學(xué)[M]. 上海: 上??茖W(xué)技術(shù)出版社, 2003: 413.
[5] 嚴(yán)燕芳. 糖尿病腎病患者血液透析發(fā)生低血糖的護(hù)理研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(11): 65.
[6] 孟秀云, 姜立萍. 護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的預(yù)防作用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2008, 23(13): 11.
[7] 李靜. 糖尿病腎病終末期血液透析低血糖反應(yīng)臨床觀察及護(hù)理[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 30(12): 1901.
[8] 郭茹. 老年人糖尿病腎病低血糖的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(13): 1857.
[9] 齊顏顏. 糖尿病腎病患者實行個性化康復(fù)護(hù)理的效果評價[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2012, 28(30): 28.
[10] 曾銳. 護(hù)理人文關(guān)懷在糖尿病腎病血液透析患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(22): 75.
[11] 周秀華, 孟迎春, 翟春香, 等. 護(hù)理干預(yù)對糖尿病腎病患者的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(4): 50.
[12] 曹家月, 王永興, 郭梅, 等. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理對老年糖尿病腎病血液透析病人的影響[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(6): 1067.