孟 云,周宏斌,朱言亮

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院,1.神經(jīng)內(nèi)科; 2.腫瘤科,湖北 襄陽,441021)

后循環(huán)腦梗死是指椎動脈、基底動脈及大腦后動脈及其分支血管阻塞引起腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉后部等部位的腦組織缺血壞死[1]。后循環(huán)大血管閉塞累及腦干、小腦是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，而后循環(huán)梗死非溶栓治療死亡率高達60%～100%。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療已成為不可替代的手段，早期血管內(nèi)治療是影響此類疾病預(yù)后的重要因素。起病3 h的合適患者可以開展靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶溶栓治療，有條件者可行動脈溶栓治療，后循環(huán)腦梗死治療時間窗可適當(dāng)放寬至起病12～24 h。尤瑞克林是近年研發(fā)的I類新藥，可舒張腦血管，增加腦血液中的血紅蛋白含量，并保護內(nèi)皮細胞功能，促進側(cè)支循環(huán)開放[2]。本研究通過觀察動脈溶栓后聯(lián)用尤瑞克林治療急性后循環(huán)腦梗死患者的有效性及安全性，以探討其對此類患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年12月在本院行動脈溶栓的患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的“各類腦血管病診斷要點”中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]; ② 起病后有肢癱、構(gòu)音障礙、復(fù)視、吞咽困難、共濟失調(diào)或意識障礙，甚至呼吸困難等后循環(huán)缺血癥狀; ③ 均經(jīng)計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)、彌散加權(quán)成像(DWI)證實為后循環(huán)腦梗死，且發(fā)病時間為12～24 h; ④ 心、肝、腎功能正常，血液學(xué)無溶栓禁忌; ⑤ 家屬或患者簽署溶栓知情同意書; ⑥ 年齡≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周進行過大的外科手術(shù)，以及近1周有不可壓迫部位的動脈穿刺; ② 近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征除外; ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病; ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù); ⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5,48 h內(nèi)接受過肝素治療(aPTT時間超出正常范圍); ⑥ 血小板計數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L; ⑦ 血壓：收縮壓>180 mmHg,或舒張壓>100 mmHg; ⑧ 妊娠; ⑨ 不合作。將患者隨機分為2組，每組20例，其中治療組1(動脈溶栓后加用尤瑞克林)男10例，女10例，年齡30～80歲，平均54歲；治療組2(急性期動脈溶栓)男12例，女8例，年齡30～80歲，平均56.5歲。同時選擇20例拒絕溶栓治療，且不符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)腦梗死患者作為對照組，其中男14例，女6例，年齡30～80歲，平均59歲。3組年齡、性別比、日常生活能力(ADL)評分、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、伴發(fā)癥評分、既往史評分等一般資料比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治療組40例發(fā)病均在12 h內(nèi)，治療前均行頭顱CT檢查，CT示無出血或與神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的低密度區(qū)。入選患者送到放射科導(dǎo)管室，經(jīng)皮穿刺股動脈將導(dǎo)管插到病側(cè)頸動脈或椎動脈內(nèi)，采用數(shù)字血管減影(DSA)進行腦血管造影，確定閉塞血管的位置，然后將微導(dǎo)管插入病變血管處，根據(jù)病情和腦血管閉塞情況選擇尿激酶50～100萬單位加入生理鹽水100 mL中加壓滴注，持續(xù)20～30 min滴完，復(fù)查血管造影，觀察血管再通情況及神經(jīng)體征的變化，決定是否再次用藥。治療組1：溶栓后若患者無特殊不適，即給予尤瑞克林(商品名：凱力康，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)0.15 PNA單位加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注(注意監(jiān)測血壓，同時避免與ACEI類降壓藥聯(lián)用),1次/d，共14 d。若患者出現(xiàn)頭痛、煩躁、意識障礙加重等情況，待復(fù)查頭顱CT排除腦出血后再給予尤瑞克林；治療組2：溶栓24 h后開始給予抗血小板治療。2組均先給予拜阿司匹林300 mg,每日頓服,10 d后改為100 mg,銀杏達莫活血化瘀，并進行依達拉奉等清除氧自由基的治療。根據(jù)病情需要，對并發(fā)糖尿病、高血壓、頸動脈斑塊、高脂血癥等患者，應(yīng)進行相應(yīng)的降壓、降糖、降脂，抗動脈硬化及穩(wěn)定斑塊等治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

40例治療組溶栓后血管再通率為76.2%,臨床好轉(zhuǎn)率為78.4%,梗死區(qū)出血率為16.2%,病死率為5%; 20例對照組臨床好轉(zhuǎn)率為50.2%,病死率為20%。治療組臨床好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對照組，且病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組治療前后NIHSS評分比較

治療后，治療組1和2 NIHSS評分均較對照組明顯改善(P<0.01),且治療組1改善程度顯著優(yōu)于治療組2(P<0.01),見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評分比較

2.3 3組治療前后ADL評分比較

治療后，治療組1和2 ADL評分均較對照組明顯改善(P<0.05或(P<0.01),其中治療組1改善程度略優(yōu)于治療組2，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組治療前后ADL評分比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組2例出現(xiàn)口腔出血,2例皮下淤斑,1例消化道出血,1例血壓下降，但經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)正常; 2例復(fù)查頭顱CT可見點狀出血，但仍給予尤瑞克林，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組1例出現(xiàn)消化道出血。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但致死率無增加。

3 討 論

腦梗死主要由顱外血栓或腦血管局部血栓導(dǎo)致腦供血動脈阻塞所致，治療關(guān)鍵是溶栓。溶栓療法是目前治療腦梗死最有效、最有前途的治療方法。后循環(huán)腦梗死是指椎基底動脈系供血區(qū)部位如延髓、腦橋、中腦、小腦、枕葉等的梗死，相對于前循環(huán)腦梗死較為少見，但臨床癥狀更嚴(yán)重，預(yù)后更差，因此超急性期動脈溶栓的必要性更大。動脈灌注溶栓劑治療急性腦梗死是隨著介入放射技術(shù)發(fā)展而興起的溶栓療法，其立即應(yīng)用全身或局部的溶栓治療，使閉塞的血管再通，是恢復(fù)腦血流，挽救缺血腦組織的最佳方案。研究[4]表明，早期溶栓治療使許多嚴(yán)重偏癱的急性腦梗死患者迅速好轉(zhuǎn)，療效顯著。腦血管造影的動態(tài)研究[5]表明，急性腦梗死患者臨床癥狀迅速改善與溶栓治療導(dǎo)致閉塞的腦血管再通顯著相關(guān)。本組后循環(huán)腦梗死動脈溶栓患者短時間內(nèi)肌力神志明顯改善，腦血管造影顯示閉塞血管再通或部分再通，雖同時出現(xiàn)繼發(fā)出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，但能明顯改善患者預(yù)后，降低死亡率。

尤瑞克林是從健康男性尿中提取的一種由238個氨基酸組成的絲氨酸蛋白酶，成分為組織型激肽原酶1(HK1)[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn),HK1治療缺血性腦梗死的機制如下：促進紅細胞變形能力和氧解離能力；促進組織葡萄糖利用；抑制血小板聚集亢進及血液凝固亢進；催化高分子量和低分子量激肽原水解，產(chǎn)生胰肽酶[8-10]。后者參與局部循環(huán)控制、血壓控制、鈉平衡、炎癥和新血管生成等多種生理過程，具有提高腦血管的儲備能力和保護缺血半暗帶的作用[11-13]。HK1還可保護內(nèi)皮細胞，促進側(cè)支循環(huán)開放，選擇性擴張細小動脈及缺血區(qū)血管[14]。研究[15]顯示,HK1擴張較小的細小動脈作用明顯強于較大的細小動脈，擴張較大的細小動脈作用又明顯強于較小的動脈，對小動脈擴管作用不明顯。為了防止顱內(nèi)盜血的發(fā)生，靶向改善缺血區(qū)血液供應(yīng)對缺血區(qū)細胞起保護作用。而HK1能促進損傷部位新生血管的生成，改善缺血部位的血供，能抑制炎癥反應(yīng)及超氧化物的產(chǎn)生，降低還原型輔酶Ⅱ的活性，減少神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的凋亡和炎癥細胞的浸潤，具有腦細胞保護作用[16-17]。臨床多中心隨機雙盲對照試驗證實，尤瑞克林能夠顯著改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能和運動功能[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對照組，且病死率明顯低于對照組；治療后，治療組1和2 NIHSS及ADL評分均較對照組明顯改善，且治療組1改善程度優(yōu)于治療組2,提示動脈溶栓聯(lián)合尤瑞克林能顯著改善后循環(huán)腦梗死患者的預(yù)后，其療效優(yōu)于單用動脈溶栓治療。

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