近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)“醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算”拿出時(shí)間表，2015年要全面推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算（即時(shí)報(bào)銷(xiāo)），同時(shí)選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

然而，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義卻表示，全國(guó)跨省轉(zhuǎn)移是未來(lái)的目標(biāo)，但是還有一段相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。

異地就醫(yī)，尤其是跨省就醫(yī)者“看病難、報(bào)銷(xiāo)難、負(fù)擔(dān)重”的現(xiàn)象背后，反映了哪些深層次的問(wèn)題？要在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保暢通報(bào)銷(xiāo)，還要解決哪些“頑疾”？

在老齡化程度加重、流動(dòng)人口增多的當(dāng)下，社會(huì)上出現(xiàn)了這樣一個(gè)群體：他們年歲已高，希望能與在外工作的子女團(tuán)聚，便背井離鄉(xiāng)，到異地定居。然而，看病報(bào)銷(xiāo)卻無(wú)法“隨行”，每年逼迫“兩頭跑”，就像候鳥(niǎo)一樣遷徙。雖然腿腳不便，上下車(chē)?yán)щy，但又不能不辦，這成為許多老人的窩心事。

還有一些在非參保地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷(xiāo)水平差異大，甚至根本報(bào)不了。

異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難，成為很多家庭的心病

今年79歲的楊振全，2002年與老伴從老家河北邢臺(tái)市來(lái)到北京，投奔在京工作的子女。雖然隨子女落了戶(hù)，也享受到了逛公園、坐公交車(chē)免費(fèi)的“市民待遇”，但是在看病就醫(yī)這一養(yǎng)老的頭等大事上，卻遇到了阻礙。雖然在北京安置下來(lái)，楊振全的醫(yī)保關(guān)系卻還留在參保地邢臺(tái)，不能隨著他的遷徙而轉(zhuǎn)移接續(xù)。

幾年前，楊振全夫婦填寫(xiě)了一份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員登記表，獲得了北京看病，邢臺(tái)報(bào)銷(xiāo)的權(quán)限，也從此過(guò)上了兩地奔波的日子。

使用異地醫(yī)保只能去有限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，楊振全在登記表里寫(xiě)上了離家最近的北京朝陽(yáng)醫(yī)院。此后，每次去北京朝陽(yáng)醫(yī)院看病住院，都要持院方開(kāi)具的住院證明交由原工作單位，向邢臺(tái)醫(yī)保中心進(jìn)行備案。出院時(shí)，要把病例診斷證明、處方底方、費(fèi)用詳單、出院小結(jié)等數(shù)十張的票據(jù)明細(xì)一并整理好，送到邢臺(tái)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行審核，“少一張都不能報(bào)銷(xiāo)?！苯?jīng)過(guò)數(shù)月的審核周期，收到通知后再去邢臺(tái)領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

這個(gè)過(guò)程里，楊振全需要在北京和邢臺(tái)之間往返三趟，他和老伴都經(jīng)不起這樣的舟車(chē)勞頓，于是全程都由子女代勞?！皟鹤咏衲?7歲了，女兒49歲，他們身體也不好?！睏钫袢髀冻鲭[憂。

異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的輾轉(zhuǎn)，讓一些患者干脆放棄了報(bào)銷(xiāo)。

今年67歲的李波是黑龍江盤(pán)錦人，來(lái)京的這些年，從沒(méi)使用過(guò)異地醫(yī)保。“幾千塊錢(qián)的小病就自己掏腰包了，要不報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)還不夠路費(fèi)。老家的房子也賣(mài)了，回去沒(méi)地方住，住旅館的話又是一筆開(kāi)支?！?/p>

然而對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)，不要說(shuō)是自費(fèi)看病，就是事先墊付，也是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。今年68歲的張有誠(chéng)說(shuō)，老伴在2012年因?yàn)槟X出血住院，9萬(wàn)元的治療費(fèi)全部由自己墊付。當(dāng)時(shí)他的退休金是每月1900元，老伴的是每月1700元。

采訪中，這些異地安置的老人不約而同地表示，希望全國(guó)醫(yī)保能統(tǒng)一管理，不用兩地奔波，不用墊付費(fèi)用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、費(fèi)用即時(shí)結(jié)算成為他們共同的心愿。

在廣東深圳市做快遞服務(wù)的阿娟，自從一年多前發(fā)現(xiàn)女兒腦癱，開(kāi)始每天帶孩子去做康復(fù)。做康復(fù)的費(fèi)用很高，每個(gè)月要花費(fèi)上萬(wàn)元錢(qián)。阿娟家在廣東韶關(guān)的農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費(fèi)用，每個(gè)月把看病單據(jù)寄給老家的舅媽?zhuān)尵藡尨鸀閳?bào)銷(xiāo)。每次報(bào)銷(xiāo)不多，頂多只有20%，等待的時(shí)間也很長(zhǎng)?！耙悄茉谏钲诳床∩钲趫?bào)銷(xiāo)就好了?！?/p>

江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，并定期到醫(yī)院開(kāi)藥、復(fù)查。每個(gè)月花費(fèi)七八千元，他老伴往往攢到兩三萬(wàn)元再寄回老家。于大爺參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，按照規(guī)定，離開(kāi)縣城看病屬于異地就醫(yī)，而到北京這樣的大城市，屬于跨省異地就醫(yī)，只有住院才能報(bào)銷(xiāo)。于大爺天天盼著老家報(bào)銷(xiāo)款能打回來(lái)，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

隨著流動(dòng)人口的增加，有類(lèi)似遭遇的人越來(lái)越多。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到近3億，這些人包括外出打工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋了我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民，達(dá)到13億。相比10年前，看病能報(bào)銷(xiāo)的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報(bào)銷(xiāo)比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報(bào)銷(xiāo)水平差別很大，甚至在門(mén)診看病無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報(bào)了，平時(shí)能不看病就不看。而對(duì)于很多患大病、慢性病的家庭來(lái)說(shuō)，在異地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題已成為一塊心病。

醫(yī)保制度與異地就醫(yī)矛盾突顯

大規(guī)模的人口流動(dòng)遷移是我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中最顯著的人口現(xiàn)象。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)2.36億人，相當(dāng)于每六個(gè)人中有一個(gè)是流動(dòng)人口。

子女外出工作，留守在家鄉(xiāng)的父母，便成了空巢老人。與過(guò)去不同的是，新生代流動(dòng)人口以80后為主，他們中有許多是獨(dú)生子女。家庭規(guī)模的縮小，使越來(lái)越多的退休老人選擇到異鄉(xiāng)投奔子女，并在當(dāng)?shù)匕仓孟聛?lái)。

《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2013》指出，當(dāng)前的人口流動(dòng)方式已由個(gè)體勞動(dòng)力流動(dòng)向家庭化遷移轉(zhuǎn)變，超過(guò)六成的已婚新生代流動(dòng)人口與全部核心家庭成員在流入地共同居住。

異地安置老人這一群體的壯大，加劇了異地就醫(yī)需求，醫(yī)保制度與異地就醫(yī)之間的矛盾也日益突出。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策的屬地原則，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣或市為統(tǒng)籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著人口流動(dòng)的加劇，越來(lái)越多的就醫(yī)行為發(fā)生在異地，然而就醫(yī)者的醫(yī)保關(guān)系卻仍在原工作地或居住地，不能隨著人的遷徙而轉(zhuǎn)移接續(xù)。同時(shí)，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受患者參保地的政策約束和具體管理。

在此背景下，異地就醫(yī)與費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有了一套專(zhuān)門(mén)的流程，一般程序?yàn)椋和獾鼐歪t(yī)人員到參保地醫(yī)保部門(mén)辦理醫(yī)保異地安置手續(xù)，選擇居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并將其備案，就醫(yī)后持相關(guān)單據(jù)到參保地報(bào)銷(xiāo)。

看似是一條清晰的“路徑”，但在實(shí)際操作中，繁冗程序與限制制約，成為擺在患者面前的一道道障礙：參保人只能在居住地的2-3所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院看病，許多地區(qū)只能選擇一家三級(jí)醫(yī)院；住院前在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通知參保地醫(yī)保中心進(jìn)行登記，備案醫(yī)院名稱(chēng)和接診醫(yī)生；更改定點(diǎn)醫(yī)院手續(xù)繁瑣；許多地區(qū)門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)……這些都給異地就醫(yī)患者，尤其是老年人帶來(lái)不便甚至困擾。

異地就醫(yī)深陷監(jiān)管盲區(qū)

醫(yī)保基金“分塊統(tǒng)籌”、財(cái)政“分灶吃飯”，將異地就醫(yī)管理置入“無(wú)人管”的地帶。醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)外出就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長(zhǎng)莫及、無(wú)法實(shí)行協(xié)同監(jiān)管；定點(diǎn)醫(yī)院在接診來(lái)自全國(guó)各省市的異地就醫(yī)人員時(shí)，則缺少有效的信息溝通渠道，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)外來(lái)就醫(yī)者同樣沒(méi)有監(jiān)管的權(quán)限。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間信息不對(duì)稱(chēng)，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的行為應(yīng)受監(jiān)管。但從目前來(lái)看，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，因此甲地醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以對(duì)乙地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。而在國(guó)家層面也尚未出臺(tái)相關(guān)的要求與規(guī)定。

監(jiān)管缺失使得查證難度大、成本高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢(qián)的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙?！钡默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成嚴(yán)重?fù)p害。

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)政研究中心主任王虎峰認(rèn)為，在監(jiān)管缺失的情況下，地方政府出于保護(hù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的考慮，會(huì)選擇對(duì)本地就醫(yī)人員和外地來(lái)本地的就醫(yī)人員采取不同的管理政策，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。

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不同人群一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個(gè)種類(lèi)。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的省會(huì)城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭(zhēng)搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類(lèi)管理則不盡公平?！蓖趸⒎灞硎荆瑢?duì)異地就醫(yī)不能簡(jiǎn)單地一刀切。

我國(guó)現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒(méi)有對(duì)各類(lèi)異地就醫(yī)人群進(jìn)行精細(xì)的區(qū)別劃分?！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報(bào)銷(xiāo)辦法和比例。對(duì)這類(lèi)由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷(xiāo)辦法是不合理的。而對(duì)于個(gè)人選擇性的異地居住，是該鼓勵(lì)還是該限制，則涉及到公平性的問(wèn)題?！蓖趸⒎逭f(shuō)。

對(duì)此，胡曉義曾多次對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵(lì)小病、常見(jiàn)病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問(wèn)診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，我們支持。”

“醫(yī)保隨人走”何時(shí)實(shí)現(xiàn)？

截至2014年年初，全國(guó)已有27個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)可及時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。同時(shí)，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也在快速增長(zhǎng)中。

在省內(nèi)取得顯著進(jìn)展時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問(wèn)題。日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)。其中指出，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門(mén)、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國(guó)家層面尚沒(méi)有跨部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有全國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國(guó)異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問(wèn)題。”

對(duì)此問(wèn)題，王虎峰認(rèn)為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任，建議構(gòu)建國(guó)家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專(zhuān)門(mén)的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無(wú)人管”的不利局面；制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用“全國(guó)糧票”來(lái)彌補(bǔ)“地域糧票”的不足；有效引導(dǎo)不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時(shí)結(jié)算的問(wèn)題?！眲?guó)恩認(rèn)為，在異地結(jié)算中，要將實(shí)施的診療項(xiàng)目、所用藥品、花費(fèi)明細(xì)等信息全部收集，需要全國(guó)數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與數(shù)萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。“但技術(shù)不是無(wú)法逾越的障礙，這是一個(gè)制度與利益的問(wèn)題。異地就醫(yī)問(wèn)題的解決，及時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，有賴(lài)于政府職能部門(mén)之間對(duì)責(zé)任、權(quán)利的分擔(dān)和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對(duì)責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門(mén)拿出魄力和意愿來(lái)推進(jìn)這件事?！?/p>

專(zhuān)家認(rèn)為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)大挑戰(zhàn)。聯(lián)動(dòng)只能在人員來(lái)往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行。他提出，應(yīng)從國(guó)家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計(jì)著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問(wèn)題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。

專(zhuān)家則建議，可以分3步來(lái)盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)?！笆紫?，盡可能引導(dǎo)人們?cè)谑?nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算；最后，對(duì)于零散的流動(dòng)人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)一樣的保障水平，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。

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不同人群一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個(gè)種類(lèi)。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的省會(huì)城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭(zhēng)搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類(lèi)管理則不盡公平?！蓖趸⒎灞硎?，對(duì)異地就醫(yī)不能簡(jiǎn)單地一刀切。

我國(guó)現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒(méi)有對(duì)各類(lèi)異地就醫(yī)人群進(jìn)行精細(xì)的區(qū)別劃分?！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報(bào)銷(xiāo)辦法和比例。對(duì)這類(lèi)由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷(xiāo)辦法是不合理的。而對(duì)于個(gè)人選擇性的異地居住，是該鼓勵(lì)還是該限制，則涉及到公平性的問(wèn)題?！蓖趸⒎逭f(shuō)。

對(duì)此，胡曉義曾多次對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵(lì)小病、常見(jiàn)病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問(wèn)診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，我們支持?！?/p>

“醫(yī)保隨人走”何時(shí)實(shí)現(xiàn)？

截至2014年年初，全國(guó)已有27個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)可及時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。同時(shí)，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也在快速增長(zhǎng)中。

在省內(nèi)取得顯著進(jìn)展時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問(wèn)題。日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)。其中指出，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門(mén)、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國(guó)家層面尚沒(méi)有跨部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有全國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國(guó)異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問(wèn)題?！?/p>

對(duì)此問(wèn)題，王虎峰認(rèn)為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任，建議構(gòu)建國(guó)家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專(zhuān)門(mén)的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無(wú)人管”的不利局面；制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用“全國(guó)糧票”來(lái)彌補(bǔ)“地域糧票”的不足；有效引導(dǎo)不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時(shí)結(jié)算的問(wèn)題?！眲?guó)恩認(rèn)為，在異地結(jié)算中，要將實(shí)施的診療項(xiàng)目、所用藥品、花費(fèi)明細(xì)等信息全部收集，需要全國(guó)數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與數(shù)萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！暗夹g(shù)不是無(wú)法逾越的障礙，這是一個(gè)制度與利益的問(wèn)題。異地就醫(yī)問(wèn)題的解決，及時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，有賴(lài)于政府職能部門(mén)之間對(duì)責(zé)任、權(quán)利的分擔(dān)和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對(duì)責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門(mén)拿出魄力和意愿來(lái)推進(jìn)這件事?！?/p>

專(zhuān)家認(rèn)為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)大挑戰(zhàn)。聯(lián)動(dòng)只能在人員來(lái)往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行。他提出，應(yīng)從國(guó)家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計(jì)著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問(wèn)題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。

專(zhuān)家則建議，可以分3步來(lái)盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。“首先，盡可能引導(dǎo)人們?cè)谑?nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算；最后，對(duì)于零散的流動(dòng)人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)一樣的保障水平，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。

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不同人群一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個(gè)種類(lèi)。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的省會(huì)城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭(zhēng)搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類(lèi)管理則不盡公平。”王虎峰表示，對(duì)異地就醫(yī)不能簡(jiǎn)單地一刀切。

我國(guó)現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒(méi)有對(duì)各類(lèi)異地就醫(yī)人群進(jìn)行精細(xì)的區(qū)別劃分?！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報(bào)銷(xiāo)辦法和比例。對(duì)這類(lèi)由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷(xiāo)辦法是不合理的。而對(duì)于個(gè)人選擇性的異地居住，是該鼓勵(lì)還是該限制，則涉及到公平性的問(wèn)題。”王虎峰說(shuō)。

對(duì)此，胡曉義曾多次對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵(lì)小病、常見(jiàn)病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問(wèn)診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，我們支持?！?/p>

“醫(yī)保隨人走”何時(shí)實(shí)現(xiàn)？

截至2014年年初，全國(guó)已有27個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)可及時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。同時(shí)，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也在快速增長(zhǎng)中。

在省內(nèi)取得顯著進(jìn)展時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問(wèn)題。日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)。其中指出，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門(mén)、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國(guó)家層面尚沒(méi)有跨部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有全國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國(guó)異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問(wèn)題?！?/p>

對(duì)此問(wèn)題，王虎峰認(rèn)為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任，建議構(gòu)建國(guó)家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專(zhuān)門(mén)的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無(wú)人管”的不利局面；制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用“全國(guó)糧票”來(lái)彌補(bǔ)“地域糧票”的不足；有效引導(dǎo)不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時(shí)結(jié)算的問(wèn)題。”劉國(guó)恩認(rèn)為，在異地結(jié)算中，要將實(shí)施的診療項(xiàng)目、所用藥品、花費(fèi)明細(xì)等信息全部收集，需要全國(guó)數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與數(shù)萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。“但技術(shù)不是無(wú)法逾越的障礙，這是一個(gè)制度與利益的問(wèn)題。異地就醫(yī)問(wèn)題的解決，及時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，有賴(lài)于政府職能部門(mén)之間對(duì)責(zé)任、權(quán)利的分擔(dān)和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對(duì)責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門(mén)拿出魄力和意愿來(lái)推進(jìn)這件事。”

專(zhuān)家認(rèn)為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)大挑戰(zhàn)。聯(lián)動(dòng)只能在人員來(lái)往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行。他提出，應(yīng)從國(guó)家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計(jì)著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問(wèn)題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。

專(zhuān)家則建議，可以分3步來(lái)盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)?！笆紫?，盡可能引導(dǎo)人們?cè)谑?nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算；最后，對(duì)于零散的流動(dòng)人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)一樣的保障水平，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。

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