閆方博　張健康

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的有效性、安全性。方法 2012年6月～2014年3月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院擬行內(nèi)鏡下膽總管取石的100例患者，隨機(jī)分為內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）組及內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張（ESBD）組。ESBD組在先行乳頭小切開后行球囊擴(kuò)張；EST組按常規(guī)操作。觀察兩組病例的一次性結(jié)石清除率、平均取石時(shí)間、 碎石器使用率及早期并發(fā)癥情況。結(jié)果 EST組和ESBD組分別有46例（92%）及48例（96%）一次性取凈結(jié)石，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；使用機(jī)械碎石分別有8例（16%）和2例（4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EST組發(fā)生高淀粉酶血癥4例，急性胰腺炎2例，出血1例；ESBD組發(fā)生高淀粉酶血癥2例，急性胰腺炎1例，早期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14%和6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組平均操作時(shí)間分別為（45.3±13.0）min和（30.5±9.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)括約肌切開術(shù)相當(dāng)，但平均操作時(shí)間及使用機(jī)械碎石的機(jī)率與EST相比較低，是治療膽總管結(jié)石安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0103-03

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of endoscopic sphincterotomy（EST） plus endoscopic papillary balloon dilation（EPBD） for the removal of common bile duct stones. Methods One hundred patients who received endoscopic retrograde pancreatic angiography（ERCP） in the first hospital of shanxi medical university from June 2012 to March 2014 were randomly divided into EST group and ESBD group. ESBD group in advance nipples small incision after balloon expansion； EST group used normal operation. The successful rate of stone clear-ance，operation time，the rate of mechanical lithotripsy and related complications were observed. Results After one time，all stones were removed one time from 46 cases（92%） assigned EST and 48 cases（96%） assigned EPBD（P>0.05）； Mechanical lithotripsy was used to fragment stones 8 cases（16%） in EST group and 2 cases（4%） in ESBD group（P<0.05）； EST group had 4 cases of high amylase levels，2 cases of acute pancreatitis，hemorrhage in 1 case； ESBD group had 2 cases with high blood amylase occurred，1 case of acute pancreatitis， early complications of total incidence were 14% and 6% respectively（P>0.05）； Average operation time，respectively （45.3±13.0） min and （30.5±9.2） min（P<0.05）. Conclusion Endoscopic papillary sphincter small incision combined with balloon dilatation lithotomy success rate and postoperative complication rates comparable to conventional sphincterotomy is similary， but the average operation time and the use of mechanical lithotripsy probability compared with EST were low， so EST combined with EPBD to treat common bile stone is a safe and effective method.

[Key words] Bravery manager； Duodenal papilla sphincterotomy； Papillary balloon dilatation

膽總管結(jié)石是指位于膽總管包括位于肝總管的結(jié)石，是臨床上一種常見病、多發(fā)病，可引起急性胰腺炎、化膿性膽管炎等危及生命的疾病。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及設(shè)備的更新，內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取石越來越受到人們的青睞。特別是自1974年十二指腸內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic spincterotomy，EST）成功應(yīng)用于臨床后，EST成為治療膽總管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]，但因其有出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥而困擾臨床醫(yī)師。內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）具有部分保留括約肌功能、操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生率高于EST及對(duì)于較大結(jié)石常需反復(fù)碎石，使其應(yīng)用受到限制。為了揚(yáng)長(zhǎng)避短，我們將EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石與單純EST內(nèi)鏡治療進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年3月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院100例擬行內(nèi)鏡下取石的膽總管結(jié)石患者100例，男47例，女53例，平均年齡（56.60±13.30）歲。按隨機(jī)分組表將患者分為EST組及ESBD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部超聲、腹部CT、MRCP或ERCP提示膽管結(jié)石，且年齡>18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行EST或EPBD取石者；凝血功能障礙（凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2倍）或血小板計(jì)數(shù)<70×109/L）；既往有胃、十二指腸手術(shù)史；合并膽胰管惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石者；嚴(yán)重心肺疾病無法耐受內(nèi)鏡檢查等。

1.2器械和方法

1.2.1器械 電子十二指腸鏡（TJF260 日本 Olympus公司），高頻電裝置，造影導(dǎo)管，弓形切開刀，膽管導(dǎo)絲，擴(kuò)張球囊（美國 Wilson-Cook公司），取石球囊，取石網(wǎng)籃，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，鼻膽引流管等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁飲、禁食6～8 h。肌肉注射地西泮和山莨菪堿各10 mg，常規(guī)保留靜脈通路，持續(xù)吸氧4 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度，利多卡因膠漿局部麻醉咽喉部?；颊呷「┡P位，均采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管方式行ERCP。

1.2.3 EST操作 內(nèi)鏡順利插入十二指腸后，拉直鏡身后，選擇性膽管插管順利后推進(jìn)造影劑使膽系顯影，了解膽總管結(jié)石情況，沿導(dǎo)絲置入切開刀，沿11～12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌，根據(jù)結(jié)石大小決定切開長(zhǎng)度。再用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽總管結(jié)石。如結(jié)石超過15 mm或考慮有嵌頓可能時(shí)，先用碎石網(wǎng)籃碎石后再取石，取石后注射造影劑復(fù)查有無結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。

1.2.4 ESBD操作 在常規(guī)行EST小切開后，沿導(dǎo)絲將與膽總管直徑相當(dāng)?shù)臄U(kuò)張球囊送至十二指腸乳頭處，在內(nèi)鏡視野和放射視野監(jiān)視下，通過球囊擴(kuò)張壓力泵逐步擴(kuò)張球囊達(dá)1、2個(gè)大氣壓左右至球囊腰部消失后，持續(xù)擴(kuò)張20～40 s后放松并取出球囊。擴(kuò)張后用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。如結(jié)石過大超過15 mm或考慮有嵌頓可能時(shí)，先用碎石網(wǎng)籃碎石后再取石，取石后注射造影劑復(fù)查有無結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。

1.2.5術(shù)后監(jiān)測(cè) 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，測(cè)量膽總管結(jié)石大小及數(shù)量。術(shù)后造影記錄是否一次性取凈結(jié)石，術(shù)中若采用機(jī)械碎石及時(shí)記錄。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后2 h及24 h查血常規(guī)、血淀粉酶，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、出血等臨床癥狀，必要時(shí)行腹部CT檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組的年齡、膽總管結(jié)石的大小及數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病，其中若結(jié)石嵌頓將引起急性化膿性膽管炎，將成為危急重癥甚至可導(dǎo)致死亡。因此對(duì)于膽總管結(jié)石患者須密切觀察病情變化，必要時(shí)行取石術(shù)。內(nèi)鏡下取石有EST和EPBD等操作方法，其中EST是目前常用的，但其具有不可避免的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，EPBD操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，并能部分保留括約肌功能，逐漸受到人們的青睞[2]。甚至陳小勛等認(rèn)為對(duì)于直徑<10 mm的小結(jié)石EPBD可以取代EST，但有文獻(xiàn)報(bào)道，EPBD術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率高于EST[3，4]。自2003年Erson等首次報(bào)道乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張應(yīng)用于常規(guī)取石困難（通常是較大結(jié)石）的患者，基于這項(xiàng)技術(shù)，目前對(duì)于直徑>12 mm的結(jié)石，人們通常采用這種方法[6]。此方法得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可并廣泛采用，取得了良好的效果[7]。其關(guān)鍵點(diǎn)在于[8]：（1）切開方向以膽總管走向?yàn)闇?zhǔn)；（2）切開要小，不超過纏頭皺襞；（3）氣囊要超過膽總管狹窄部位；（4）擴(kuò)張時(shí)間至少要超過1 min，使膽道開口充分暴露；（5）留置鼻膽管，保證術(shù)后膽汁的充分引流及降低胰腺炎的發(fā)生。

本研究表明兩組在一次性結(jié)石取凈率方面無顯著差異（P>0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]相似，使用機(jī)械碎石方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），EST組使用機(jī)械碎石的次數(shù)為8例，明顯多于ESBD組2例。影響一次取石成功率及使用機(jī)械碎石的因素主要有：①結(jié)石直徑大小及數(shù)量；②乳頭開口位置異常如：乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭；③膽總管下段狹窄；④機(jī)械碎石后部分碎結(jié)石無法取凈。因此對(duì)于較大結(jié)石或乳頭開口異常者ESBD較EST更加安全、有效。ESBD組平均操作時(shí)間明顯短于EST組。其高效性在于：EST組切開乳頭僅使開口擴(kuò)大而ESBD可先將乳頭擴(kuò)大，將結(jié)石下方狹窄的膽管擴(kuò)開，可以使較大的結(jié)石或狹窄上方的結(jié)石較容易的完整取出[10]。ESBD術(shù)對(duì)于較大結(jié)石能縮短操作時(shí)間，提高工作效率，減輕患者痛苦。

兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是ESBD組2例高淀粉酶血癥，1例胰腺炎而EST組4例高淀粉酶血癥，2例胰腺炎，分析原因如下：①ESBD組行乳頭小切開主要起引導(dǎo)球囊擴(kuò)張方向的作用，使其更靠近膽管側(cè)，減少了胰管開口周圍組織水腫的發(fā)生[11]。②ESBD組使膽汁引流通暢，減少膽汁反流的機(jī)會(huì)。EST組1例發(fā)生出血，ESBD組無出血病例，顯然EST組高于ESBD組。分析原因主要有：①相關(guān)研究表明，乳頭括約肌切開的方向及大小與出血的發(fā)生呈正相關(guān)，因此為避免出血的發(fā)生不可一味追求切開的大小，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、有無憩室及其位置和乳頭的形態(tài)、大小而定。②同時(shí)與切開的速度、電凝時(shí)間、電流指數(shù)等有關(guān)。ESBD組由于對(duì)乳頭行小切開，便于控制切開方向，減少了因切開方向不佳導(dǎo)致出血的發(fā)生，因此，ESBD術(shù)治療膽總管結(jié)石大大降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石安全有效，既有很高的取石成功率、操作時(shí)間短，又能明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，ESBD治療膽總管結(jié)石值得在臨床上推廣使用。endprint