左明煥 袁 莉 劉傳波 周 琴 李泉旺 姜 敏 孫 韜 胡凱文

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078

粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶所致的梗阻， 其發(fā)生率占各種類型腸梗阻的40%～60%[1]，多因腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物等引起。近年來由于腫瘤發(fā)生率的居高不下，腹盆腔手術(shù)病例數(shù)逐漸增多，所以粘連性腸梗阻的發(fā)病率也隨之上升[2]，其中大腸癌手術(shù)是最可能導(dǎo)致腸粘連的手術(shù)類型[3]。同時腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)治療時往往因累及胃腸道，在根治手術(shù)過程中需要廣泛的淋巴結(jié)清掃，因而創(chuàng)面大，從而更容易導(dǎo)致粘連性腸梗阻[4]。臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為腸壞死而危及生命。治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。其中手術(shù)本身不能消除粘連，術(shù)后還會形成新的粘連，導(dǎo)致復(fù)發(fā)梗阻的概率增高[5]，故積極的保守治療顯得尤為重要。本研究采用中醫(yī)外治法治療腫瘤術(shù)后局部寒證型粘連性腸梗阻，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來源于2013年1月～2014年1月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科患有粘連性腸梗阻的患者，其中男22例，女15例，年齡24～71歲，平均（55.62±1.84）歲。37例患者均在外院腫瘤外科接受了腫瘤切除術(shù)，其中腸癌21例（結(jié)腸癌15例，十二指腸癌6例）、胃癌9例、卵巢癌5例、胰腺癌2例。符合臨床上腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合局部寒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程7～30 d。外院治療情況：禁食水，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持治療，肥皂水灌腸，根據(jù)是否存在感染選擇應(yīng)用抗生素治療后癥狀無改善。

1.1.1 腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn) 參照吳在德等[6]主編的《外科學(xué)》中粘連性腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)，擬定腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的腫瘤切除術(shù)病史；②癥狀：腹脹、腹痛、惡心嘔吐，停止排氣排便；③體征：腹部膨隆，有輕壓痛，無腹膜刺激征，可見腸型或蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或高調(diào)金屬音；④立位腹平片：可發(fā)現(xiàn)多個氣液平面，且有腸腔積液的現(xiàn)象；⑤經(jīng)X線片、CT等檢查排除內(nèi)疝、腸麻痹、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、吻合口狹窄、腫瘤占位等原因引起的非粘連性腸梗阻。

1.1.2 腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻中醫(yī)局部辨證標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及《中醫(yī)診斷學(xué)》中對“陰陽寒熱”理論闡述及臨床癥狀表現(xiàn)描述，制訂如下：局部寒證為①自覺腹部局部發(fā)涼，膚溫降低；②局部喜溫喜按，得溫痛減；③局部癥狀遇寒（涼）加重。

1.1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲者；②臨床明確有腹盆腔腫瘤切除術(shù)病史；③符合以上腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④局部辨證符合以上局部寒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤外院保守治療后癥狀無緩解者；⑥無嚴(yán)重心腦血管疾患、肝腎功能不全等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦依從性好的患者。

1.1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性差的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 中藥外敷治療 采用溫陽散寒、行氣通腑之法，選用木香、丁香、厚樸、枳實(shí)、延胡索、烏藥各20 g，穿山甲、全蝎、干姜、肉桂各10 g顆粒劑，以蜂蜜和姜汁調(diào)成糊狀藥膏備用；敷藥方法：選中脘、下脘、神闕穴為貼敷點(diǎn)；敷藥時用溫水清洗局部穴位后，以鮮姜片輕擦穴位，再外敷上述藥膏，外敷面積5 cm×5 cm左右，敷藥厚度約為2 mm，敷蓋紗布，在紗布上再敷蓋一層塑料薄膜，用無紡布固定，每天2次，每次4～8 h。療程14 d。

1.2.2 一般治療 禁食水，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，出現(xiàn)感染給予相應(yīng)的抗感染治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療14 d后，治療前后癥狀、體征的變化。主要癥狀：腹脹、腹痛、惡心嘔吐、是否排氣排便；主要體征：腸鳴音、體溫。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：恢復(fù)排氣時間、排便時間、胃管拔除時間、恢復(fù)正常飲食時間。同時觀察外敷治療過程中局部皮膚有無過敏反應(yīng)及其程度。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《腸梗阻診斷治療學(xué)》[7]中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定本研究的療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：①治愈：自覺癥狀完全消失（無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，已有排氣、排便）；無陽性體征（腹部查體無壓痛，聽診腸鳴音活躍）；立位腹部平片無梗阻征象 （腸管內(nèi)無積氣，無液平面）。②有效：自覺癥狀未完全消失，但不影響進(jìn)食和排便；仍遺留部分梗阻的癥狀和體征；立位腹部平片仍可見腸腔內(nèi)有液氣平面。③無效：保守治療14 d后，臨床癥狀無減輕或反而加重，放棄本次治療。

中醫(yī)癥狀評分評定標(biāo)準(zhǔn)：由于目前缺乏腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻引起中醫(yī)相關(guān)癥狀的統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，故本課題組根據(jù)腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻最相關(guān)的4個中醫(yī)癥狀（腹脹、腹痛、惡心嘔吐、無排氣排便），擬定評價標(biāo)準(zhǔn)：無=0分，輕=1分，中=2分，重=3分，作為療效評價。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，建立數(shù)據(jù)庫并對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，根據(jù)指標(biāo)是否呈正態(tài)分布，分別釆用配對t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）及秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本組37例患者經(jīng)中藥外敷治療后，15例1周后自覺癥狀完全消失（無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，已有排氣、排便），拔除胃腸減壓管，恢復(fù)正常進(jìn)食；14例2周后自覺癥狀完全消失，拔除胃腸減壓管，恢復(fù)正常進(jìn)食；6例2周后自覺癥狀未完全消失，但不影響進(jìn)食和排便，偶有惡心嘔吐。2例患者經(jīng)過2周治療后臨床癥狀無減輕，放棄本次治療。治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%。

中醫(yī)癥狀評分：中藥外敷治療后癥狀積分[（1.02±0.46）分]較治療前[（9.12±1.27）分]明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 安全性評價

37例患者治療過程中均未出現(xiàn)局部皮膚過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。

3 討論

粘連性腸梗阻是指腸粘連、粘連帶引起的腸管急性梗阻，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，發(fā)生向肛門端傳送障礙的病理性狀態(tài)，多由腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷等所致。目前針對粘連性腸梗阻的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。腫瘤術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻時進(jìn)行再次手術(shù)治療，此時手術(shù)難度較大，且手術(shù)時容易導(dǎo)致腸管損傷，也可能發(fā)生術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥，故再次發(fā)生腸梗阻的概率明顯升高。因此非手術(shù)治療（保守治療）在粘連性腸梗阻中應(yīng)用更為廣泛，尤其對于腫瘤術(shù)后的患者體質(zhì)和恢復(fù)均較一般外科患者差，故對腫瘤術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的患者保守治療顯得更為重要。西醫(yī)的保守治療主要包括禁食禁飲、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)治療。對于腫瘤術(shù)后的患者，大多需要盡快恢復(fù)，以便進(jìn)行進(jìn)一步的后續(xù)治療，如放化療等。而西醫(yī)保守治療方法有限，對于一些體質(zhì)較弱、粘連較重的患者，給予常規(guī)治療時間較長，恢復(fù)慢。而中醫(yī)治療方法多種多樣，且近年來研究表明，中醫(yī)在治療粘連性腸梗阻方面有較好的療效[8-11]。

粘連性腸梗阻在臨床上主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便閉等癥狀，屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”和“腸結(jié)”范疇。六腑的生理特點(diǎn)是瀉而不藏，動而不靜，降而不升，實(shí)而不滿，通降下行為順，滯澀上逆為病。《素問·五臟別論》云：“六腑傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也，所以然者，水谷入口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！狈彩怯绊懳改c道通降功能的因素都可成為其發(fā)病原因。腹盆腔腫瘤術(shù)后，術(shù)中金刃創(chuàng)傷，麻醉損傷氣血，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，胃腸氣機(jī)不暢，腸道傳導(dǎo)失司，上下不通則容易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便閉等癥狀。脾胃損傷日久則易損傷脾陽，脾陽虛損，進(jìn)一步導(dǎo)致寒凝于內(nèi)，則可多見局部自覺腹部發(fā)涼，膚溫降低；局部喜溫喜按，得溫痛減；局部癥狀遇寒（涼）加重等局部寒證的表現(xiàn)。故局部采用溫陽散寒、行氣通腑之法，選用溫?zé)嶂肪植客夥螅现嗅t(yī)“寒者熱之”的治療原則。

3.1 中藥外敷的優(yōu)勢

中藥外敷屬于祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)外治法。中醫(yī)外治法，歷史悠久，早在戰(zhàn)國時期《五十二病方》就有中醫(yī)外治方藥記載，是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將中藥制成不同的劑型，主要有膏劑、散劑、酊劑等，根據(jù)疾病所在部位、病程發(fā)展變化，將不同劑型的藥物施于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等部位，進(jìn)而達(dá)到更直接的治療效果。中醫(yī)外治法治療腫瘤亦是源遠(yuǎn)流長，早在《內(nèi)經(jīng)》時代便有記載，《靈樞·癰疽》中指出：“發(fā)于腋下赤堅(jiān)者，名曰米疽，治之以砭石，欲細(xì)而微，疏砭之，涂以豚膏?！北闶菓?yīng)用豚膏外敷治療米疽。其外治法的具體機(jī)制，正如吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出，“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳!醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”、“外治必如內(nèi)治者，先求其本，本者何?明陰陽，識臟腑也……雖治在外，無殊治在內(nèi)也。所以與內(nèi)治療并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者，此也”。

《醫(yī)學(xué)源流論》：“使藥性從皮膚入膝理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！笨隙怂幬锿夥蟮寞熜ВJ(rèn)為藥物外敷較內(nèi)服作用發(fā)揮更好。吳師機(jī)云：“病先從皮毛入，藥即可由此進(jìn)?！鼻宄祆`胎亦有“若其病既有定處，在皮膚筋骨之間，可按而得著，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入腠理，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。”說明了針對病位表淺、部位固定的病癥可通過藥物外敷來治療，并闡明了其中的機(jī)制。中藥外敷既可避免胃腸道刺激、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，又可直接作用于局部，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，耐受性好，操作簡單，能反復(fù)多次給藥。尤其是對于不能進(jìn)食的粘連性腸梗阻患者選擇中藥外敷治療更具有針對性，在不加重胃腸負(fù)擔(dān)的同時，使藥物直達(dá)病所，從而使療效大大提高，且患者易于接受。

3.2 合理選擇外敷藥物

外治治療機(jī)制，正如古代醫(yī)家吳師機(jī)所云：“外治之理即內(nèi)治之理，所異者法耳?！闭f明外治亦要辨證論治，但外治更注重局部的辨證，局部治療。正如腫瘤術(shù)后局部寒證型粘連性腸梗阻患者，局部采用溫?zé)崴幬锶鐬跛?、干姜、肉桂、丁香、木香等外敷，符合中醫(yī)“寒者熱之”的治療原則，故能取得較好的療效。

外用藥有其藥物組成的特點(diǎn)，多采用芳香開竅、辛溫走竄的藥物及蟲類藥組成。一方面氣味較濃的芳香走竄性藥物，多能透皮吸收，使藥直達(dá)病所，同時有促使其他藥物透皮吸收的效果。現(xiàn)代研究表明[12]，芳香中藥所含揮發(fā)油成分，經(jīng)離體和動物模型試驗(yàn)證實(shí)具有促滲作用，能促進(jìn)藥物透皮吸收，發(fā)揮藥效，如丁香、木香、乳香、沒藥、元胡等芳香類藥物。另一方面蟲類藥正如清代吳鞠通所言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，說明蟲類藥藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)，攻堅(jiān)破積，并可隨經(jīng)走竄，使藥達(dá)病所。常用藥如全蝎、穿山甲、干蟾、蜈蚣、地龍、壁虎、僵蠶等。

本研究選用的中藥外敷方由木香、丁香、厚樸、枳實(shí)、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂組成，其中木香、丁香、延胡索為芳香開竅、辛溫走竄的藥物，具有行氣止痛的功效，同時可促使其他藥物的透皮吸收；全蝎、穿山甲為蟲類藥物具有攻堅(jiān)破積之功效，同時可隨經(jīng)走竄，使藥達(dá)病所；同時全蝎現(xiàn)代研究還具有抗腫瘤的作用[13-14]，針對腫瘤術(shù)后的患者兼顧其本病的治療；厚樸、枳實(shí)具有行氣通腑之功；烏藥、干姜、肉桂均為溫?zé)嶂?，具有溫陽散寒之功效[15-20]。整個外敷方的組成體現(xiàn)了中藥外敷治療亦遵循辨證論治之法。

3.3 外敷點(diǎn)的選擇

本研究外敷點(diǎn)選擇中脘、下脘、神闕穴為貼敷點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，穴位是經(jīng)絡(luò)的一部分，具有遠(yuǎn)治作用（經(jīng)絡(luò)治療作用）和近治作用（局部治療作用），其遠(yuǎn)治作用體現(xiàn)在：人體經(jīng)絡(luò)是人體組織的重要組成部分，外與皮膚肌腠相連，內(nèi)與五臟六腑相接，藥物通過穴位可疏通經(jīng)絡(luò)作用于臟腑，使胃氣通暢，脾胃功能得到恢復(fù)。近治作用體現(xiàn)在：中脘、下脘、神闕穴均位于腹部正中線上，作用于局部，可是胃腸功能盡快恢復(fù)。且神闕穴即肚臍，可總司全身經(jīng)氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[21-22]：臍表皮角層最薄，屏障功能最弱，藥物易穿透而被吸收。

3.4 研究結(jié)果分析

本組37例患者均是經(jīng)一般治療（禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持治療、抗感染等）失敗后，采用中藥外敷治療2周，痊愈29例，有效6例，無效2例。治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%。且37例患者治療過程中均未出現(xiàn)局部皮膚過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。說明中藥外敷治療腫瘤術(shù)后局部寒證型粘連性腸梗阻是一種安全有效、操作簡便的治療方法。

另外由于本研究樣本量較小，未設(shè)置對照組，故可能會使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。進(jìn)一步可擴(kuò)大樣本量，設(shè)置對照組進(jìn)行研究，以期更加科學(xué)的結(jié)果。

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