劉志學(xué)　胡洋

2014年6月14日是第十一個(gè)“世界獻(xiàn)血日”。這天上午，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“阜外醫(yī)院”）在京宣布成立“無(wú)輸血心臟外科中心”。據(jù)記者了解，阜外醫(yī)院這一舉措，既是為了更好地實(shí)現(xiàn)合理用血、節(jié)省社會(huì)公共資源，為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也是國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用血的又一創(chuàng)新性舉措。

在接受記者采訪時(shí)，阜外醫(yī)院輸血科主任紀(jì)宏文教授等專家詳細(xì)介紹了該院組建“無(wú)輸血心臟外科中心”的學(xué)科意義、現(xiàn)實(shí)意義和其重要的社會(huì)價(jià)值等問題。

超7成心臟手術(shù)患者不再輸血

心臟手術(shù)一直都被稱為“用血大戶”，給人的印象是患者“血流成河”，醫(yī)生“浴血奮戰(zhàn)”，社會(huì)公眾更是談及色變。采訪中紀(jì)宏文教授介紹說：“文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)：心血管手術(shù)異體輸血率居所有手術(shù)種類之首。目前，我國(guó)成人心臟手術(shù)平均輸血率約為70%，部分醫(yī)院心臟手術(shù)輸血率達(dá)到100%；即使在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的美國(guó)，成人心臟外科手術(shù)平均輸血率也在45%至50%左右?！?/p>

紀(jì)宏文教授接著說：“但是，從學(xué)術(shù)的角度講，輸血——‘異體輸血，其本身就相當(dāng)于一次異體細(xì)胞移植。除增加血源傳播性疾病和輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)外，異體輸血還增加心臟手術(shù)患者感染發(fā)生率、并發(fā)癥和死亡率，降低長(zhǎng)期生存率。另外，近幾年常發(fā)生的血液資源短缺問題，也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋找更多的節(jié)流措施?！?/p>

“面對(duì)心血管手術(shù)高輸血率的國(guó)際難題，自2009年起，我們‘阜外團(tuán)隊(duì)便攻堅(jiān)克難，積極尋求解決方法，終于找到了破解之術(shù)——采取了制定醫(yī)院心外科圍術(shù)期輸血指征、提高血液回收機(jī)使用率、預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥、及時(shí)診斷凝血紊亂、將單病種用血量作為病房績(jī)效考核指標(biāo)等多學(xué)科參與的綜合措施，合理用血工作取得了顯著成績(jī)。阜外醫(yī)院成人外科心臟手術(shù)中低水平的輸血率及平均用血量均處于國(guó)際領(lǐng)先水平?！奔o(jì)宏文教授進(jìn)一步介紹說，“目前，成人心血管手術(shù)患者異體血輸注率已降至26.7%，血漿輸注率為18.2%；也就是說，現(xiàn)在到阜外醫(yī)院做心臟手術(shù)，超過7成以上的成人患者整個(gè)住院期間不需要輸異體血，超過8成的患者不需要輸血漿。每年8000多例成人外科手術(shù)患者近6000例實(shí)現(xiàn)‘無(wú)血手術(shù)。與此同時(shí)，阜外醫(yī)院小兒先心病手術(shù)團(tuán)隊(duì)積極開展無(wú)血手術(shù)技術(shù)，通過體外循環(huán)技術(shù)改進(jìn)和綜合血液管理措施，嬰幼兒手術(shù)輸血率有顯著下降，取得了可喜成績(jī)，15公斤以下嬰兒心臟外科‘無(wú)血手術(shù)已實(shí)現(xiàn)800例?！?/p>

“國(guó)家隊(duì)”應(yīng)該做“國(guó)家隊(duì)”的事

記者了解到，阜外醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽院士此前曾表示：“合理用血的背后是醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的綜合體現(xiàn)?！畤?guó)家隊(duì)?wèi)?yīng)該做‘國(guó)家隊(duì)的事。作為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的排頭兵，阜外醫(yī)院多年來始終圍繞‘以病人為中心，提供優(yōu)質(zhì)安全便捷的醫(yī)療服務(wù)這個(gè)永恒的主題，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，不斷提升心血管手術(shù)質(zhì)量與技術(shù)水平。正是在追求高質(zhì)量與技術(shù)創(chuàng)新的大背景下，阜外醫(yī)院一方面通過多學(xué)科綜合措施減少病人手術(shù)出血，實(shí)現(xiàn)不輸血；另一方面有效減少病人的術(shù)后并發(fā)癥，相應(yīng)縮短平均住院日。這既達(dá)到了合理用血，節(jié)省社會(huì)公共資源的目的，同時(shí)又為病人提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低了病人醫(yī)療費(fèi)用，真正體現(xiàn)了高品質(zhì)與低費(fèi)用之比最優(yōu)。這就是我們?yōu)槭裁茨軐?shí)現(xiàn)手術(shù)量與日俱增、輸血量卻逐年遞減的制勝法寶?！?/p>

而血源緊缺，一直是困擾各級(jí)、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)峻問題。阜外醫(yī)院黨委書記、副院長(zhǎng)李惠君教授在該院舉行的“無(wú)輸血心臟外科中心”成立新聞發(fā)布會(huì)上介紹說：“在北京市血源短缺的情況下，阜外醫(yī)院從未因缺血而影響任何患者的手術(shù)治療。2011年2月，原衛(wèi)生部曾召開專門的視頻會(huì)議，向全國(guó)推廣阜外醫(yī)院血液管理經(jīng)驗(yàn)。”

在采訪中記者了解到，胡盛壽院長(zhǎng)在剖析此項(xiàng)措施時(shí)認(rèn)為，合理用血的背后是醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的綜合體現(xiàn)。這應(yīng)該從三個(gè)方面去解讀——

首先，不輸血或者是少用血，歸根結(jié)底是醫(yī)療質(zhì)量的問題。醫(yī)院具有較高的醫(yī)療質(zhì)量，一方面可以提高診斷水平，控制病人的術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率；另一方面，能夠做好手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，減少病人術(shù)中出血，實(shí)現(xiàn)不輸血。而要實(shí)現(xiàn)上述內(nèi)容，關(guān)鍵是要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)意識(shí)的培養(yǎng)，不斷創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量管理體系。阜外醫(yī)院便一直持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加大核心制度的督導(dǎo)與評(píng)估，強(qiáng)化終末質(zhì)量監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥病例督導(dǎo)檢查，并對(duì)抗生素使用、院內(nèi)感染控制等進(jìn)行嚴(yán)格管理；采用病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)等形式，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制工作；建立病房與各級(jí)醫(yī)師技術(shù)檔案，年終各病房評(píng)比硬指標(biāo)；堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)制度和醫(yī)療核心制度督查。形成了責(zé)任明確、分工合作、責(zé)權(quán)到人的醫(yī)療質(zhì)量控制格局，切實(shí)做實(shí)了病房的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，從而保證了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

阜外醫(yī)院通過機(jī)制體制創(chuàng)新，醫(yī)院醫(yī)療工作取得了“規(guī)模與質(zhì)量”雙增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)總量及治療效果達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。對(duì)此，紀(jì)宏文教授介紹說，早在2011年，該院外科手術(shù)及內(nèi)科PCI手術(shù)已雙雙破萬(wàn)例，2013年外科手術(shù)12000余例，內(nèi)科PCI手術(shù)達(dá)3萬(wàn)余例，阜外醫(yī)院成為名副其實(shí)的世界最大心臟病診斷治療中心，連續(xù)幾年在原國(guó)家衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局舉辦的醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、北京地區(qū)十八所三甲醫(yī)院檢查活動(dòng)中取得優(yōu)異成績(jī)，此外還在多種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院效率綜合評(píng)估中，比較綜合實(shí)力及?？坡曌u(yù)，阜外醫(yī)院在心血管病、心外科均蟬聯(lián)第一名。

其次，不輸血或者是少用血，最基本的保障是依靠技術(shù)創(chuàng)新為支撐。阜外醫(yī)院是公認(rèn)的危重?fù)尵壤龜?shù)最多、手術(shù)難度最大的醫(yī)院。一般來說，手術(shù)用血的需求量是非常大的。要做到節(jié)約用血，臨床醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新、體外循環(huán)設(shè)備和回輸技術(shù)的改進(jìn)是至關(guān)重要的。

紀(jì)宏文教授介紹說，針對(duì)急危疑難心血管病人在醫(yī)院就診不斷增加的情況，阜外醫(yī)院根據(jù)患者的實(shí)際情況，近幾年相繼開展了治療危重心血管病的心臟移植、并體心臟移植、機(jī)械心室輔助（人工心臟輔助FW II型首個(gè)國(guó)產(chǎn)軸流泵）、細(xì)胞移植、心肌塊移植等新技術(shù)，治療復(fù)雜先心病的復(fù)雜大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的雙動(dòng)脈根部調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)、復(fù)雜矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的半心室矯治術(shù)、自體肺動(dòng)脈瓣二尖瓣位替換術(shù)（ROSS II手術(shù)）、雙向Glenn術(shù)等新技術(shù)，治療新生兒肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈瓣狹窄、左主干及多支冠狀動(dòng)脈病變及復(fù)雜主動(dòng)脈弓部病變的一站式復(fù)合技術(shù)新技術(shù)，常溫非體外循環(huán)全胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)、球擴(kuò)支架治療主動(dòng)脈縮窄病變手術(shù)，以及國(guó)內(nèi)首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)、全球首款可接受核磁共振檢查的起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮左心室重建減容術(shù)、左心耳封堵術(shù)等眾多介入、影像、起搏器及射頻消融術(shù)內(nèi)科領(lǐng)域新技術(shù)。這些新技術(shù)的研發(fā)，更有效地減輕了術(shù)后并發(fā)癥，取得更理想的、符合患者自身特點(diǎn)手術(shù)效果。

為了取得更好的節(jié)血效果，醫(yī)院除了創(chuàng)新臨床技術(shù)外，還積極在體外循環(huán)設(shè)備和回輸技術(shù)的改進(jìn)上下功夫，自主設(shè)計(jì)并研發(fā)的迷你新生兒和嬰兒型管路、全程血液回收裝置、持續(xù)動(dòng)靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀、腦氧飽和度儀以及改良超濾技術(shù)與術(shù)中自體血回收和回輸技術(shù)，均在成人與患兒的手術(shù)中運(yùn)用過，使輸血率和輸血量大幅下降，節(jié)約了血液資源。

紀(jì)宏文教授就此介紹說：“胡盛壽院長(zhǎng)還認(rèn)為，這些臨床技術(shù)創(chuàng)新的實(shí)現(xiàn)，其關(guān)鍵在于阜外醫(yī)院擁有扎實(shí)的科研技術(shù)孵化基地；特別是心血管領(lǐng)域的三大中心——國(guó)家心血管病中心、心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心先后落戶阜外醫(yī)院，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院由單純的心血管病醫(yī)療中心向國(guó)家心血管病醫(yī)療研究中心的轉(zhuǎn)變，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。”

第三，不輸血或者是少用血，最根本的保障還在于科學(xué)的管理和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。阜外醫(yī)院把規(guī)范臨床合理用血提升為“一把手”工程，制定了《節(jié)約用血操作規(guī)程》，包括制定阜外醫(yī)院心外科圍術(shù)期輸血指征、提高血液回收機(jī)使用率、預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥、及時(shí)診斷凝血紊亂、定期公示病房間和同級(jí)醫(yī)師間單病種手術(shù)輸血量（率）比較等具體措施，規(guī)范系統(tǒng)科學(xué)、合理使用血液（包括血液制品），減少術(shù)中失血和不必要的輸血來提高手術(shù)醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在保證患者安全的前提下，實(shí)現(xiàn)“無(wú)輸血心臟手術(shù)”的目標(biāo)。

阜外醫(yī)院以此為契機(jī)，以“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究”為目標(biāo)，在院內(nèi)進(jìn)行資源整合，在構(gòu)建高水平醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)上下功夫，先后搭建覆蓋全國(guó)22個(gè)省市的40個(gè)縣區(qū)級(jí)單位的2500余家社區(qū)服務(wù)中心的高血壓社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)、心血管生物資源庫(kù)共享平臺(tái)，生物信息檢測(cè)與分析平臺(tái)，醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)，持續(xù)打造一個(gè)全國(guó)性心血管病資訊平臺(tái)——中國(guó)心血管病報(bào)告和“國(guó)際品牌”會(huì)議交流平臺(tái)——中國(guó)心臟大會(huì)，以全國(guó)開放性平臺(tái)服務(wù)于全國(guó)。

紀(jì)宏文教授坦言，無(wú)輸血的適宜技術(shù)將借助上述渠道和平臺(tái)，有望向全國(guó)推廣，讓更多患者享受到無(wú)輸血手術(shù)技術(shù)帶來的益處。

輸血醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為

一門獨(dú)立學(xué)科

在采訪中，紀(jì)宏文教授解釋說：“隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已逐步發(fā)展成為一門獨(dú)立學(xué)科。為保證臨床安全、有效用血，通過多年的臨床實(shí)踐，我院輸血科逐步加強(qiáng)完善了輸血實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作，輸血管理質(zhì)量手冊(cè)、節(jié)約用血操作規(guī)程等管理文件，建立了輸血科質(zhì)量管理體系?！?/p>

紀(jì)宏文教授認(rèn)為，在以“節(jié)約血液資源，改善患者轉(zhuǎn)歸”為主要宗旨的“無(wú)輸血心臟手術(shù)”整個(gè)環(huán)節(jié)中，必須采用上文所說的多學(xué)科血液管理的“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”。醫(yī)務(wù)處、輸血科、外科、麻醉科、體外循環(huán)科和術(shù)后恢復(fù)室、心內(nèi)科等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、相互配合。首先制定心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血指征，外科醫(yī)師需要加強(qiáng)止血技術(shù)和責(zé)任心，盡最大努力減少術(shù)中和術(shù)后失血，麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期血液保護(hù)，體外循環(huán)醫(yī)師要采取適宜技術(shù)避免血液過度稀釋，大力提倡術(shù)中自體血液回收技術(shù)，術(shù)后ICU醫(yī)師及時(shí)診斷和治療異常出血，醫(yī)務(wù)處和輸血科具體負(fù)責(zé)管理臨床科學(xué)、合理用血和輸血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作以及單病種輸血評(píng)價(jià)體系，共同形成多學(xué)科血液管理的格局。

回顧起阜外醫(yī)院輸血科的歷史，紀(jì)宏文教授介紹道，該院輸血科成立于1981年，自1969年至2007年的38年間，輸血科兼具采血和為臨床供血的雙重職能，經(jīng)過幾代人的不懈努力，該院輸血科一直在不斷進(jìn)步。至2014年，輸血科職能已經(jīng)拓展為：為臨床及時(shí)提供合格的血液（制品）；作為北京市臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)基地，培養(yǎng)輸血專業(yè)人才；開展血栓彈力圖和血小板聚集功能檢測(cè)；依托醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，具體承擔(dān)全院心血管手術(shù)患者血液管理工作；作為原衛(wèi)生部臨床合理用血試點(diǎn)單位，依托國(guó)家心血管病中心這一平臺(tái)，向全國(guó)推廣心血管手術(shù)患者血液管理經(jīng)驗(yàn)。

紀(jì)宏文教授還介紹說，該院輸血科在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處的大力支持下，與心外科系統(tǒng)密切協(xié)作，自2009年實(shí)施綜合的血液管理措施，5年期間心血管外科手術(shù)量共增長(zhǎng)了58.1%，而平均每例心臟手術(shù)紅細(xì)胞用量降低62.8%，平均每例手術(shù)血漿用量減少69.0%。成人心血管手術(shù)輸血率降低60.1%（從70.5%降低到26.7%），血漿輸注率降低了72.1%（從65.3%降低到18.2%）。以2008年的平均用血量測(cè)算，阜外醫(yī)院共節(jié)約紅細(xì)胞82426單位，節(jié)約血漿用量10489100毫升。2014年輸血科被北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等6部門授予“首都無(wú)償獻(xiàn)血工作先進(jìn)集體”獎(jiǎng)。此外，該院輸血科還參加了原衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）的制定工作……

另?yè)?jù)記者了解，阜外醫(yī)院輸血科現(xiàn)設(shè)有輸血前相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、資料室，以及血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)室等。裝有冷鏈溫控系統(tǒng)，以保障血液的貯存安全。該科目前可以開展的血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)有ABO血型鑒定、Rh（D）血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選等。該科在做好臨床輸血工作的同時(shí)，還積極開展教學(xué)和科研工作。紀(jì)宏文說，“我們參與了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委‘衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目中‘臨床有效輸血及血液風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)應(yīng)用研究與推廣的課題研究，目前已在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇?！?/p>

采訪到最后，紀(jì)宏文教授感慨地說：“血液是生命的源泉，珍惜每一滴血液，讓更多需要的人獲得救助，這正是阜外人堅(jiān)定不移努力的方向！輸血安全是輸血工作的永恒主題。為確保受血者輸血安全，減少血源性感染疾病的輸血不良反應(yīng)，我們大力推廣科學(xué)合理的輸血方式：成分輸血和自體輸血。阜外醫(yī)院‘以患者為中心，以質(zhì)量為生命，以服務(wù)為宗旨，輸血科牢固樹立‘安全第一，服務(wù)臨床的理念，將始終屹立在心血管防治領(lǐng)域的前沿，引領(lǐng)心血管病學(xué)科發(fā)展，為我國(guó)心血管病防治事業(yè)的發(fā)展，做出更大的貢獻(xiàn)，為國(guó)家心血管病中心的建設(shè)而不斷努力！”

專家簡(jiǎn)介

紀(jì)宏文，麻醉科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。2002年獲博士學(xué)位；2003年至2004年，赴美國(guó)華盛頓大學(xué)（Washington University in St.louis）醫(yī)學(xué)院麻醉系，做博士后訪問學(xué)者一年。自2009年至今任阜外心血管病醫(yī)院輸血科主任。主麻完成各類心血管手術(shù)麻醉3000余例；在大血管手術(shù)麻醉、重癥瓣膜手術(shù)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉方面有較深入研究和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。熟練掌握心血管手術(shù)圍術(shù)期出凝血相關(guān)知識(shí)和血液保護(hù)技術(shù)。近年來積極推廣心外科手術(shù)無(wú)輸血技術(shù)，取得了顯著效果。其主要研究方向?yàn)樾难苁中g(shù)麻醉、圍術(shù)期凝血與血液保護(hù)。已完成的研究題目：體外循環(huán)圍術(shù)期血漿肝素濃度的測(cè)定及肝素拮抗的研究；抑肽酶和烏司他丁在冠脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用及對(duì)血小板功能的影響的研究；抑肽酶和急性血小板提取術(shù)減少體外循環(huán)心外科手術(shù)出血的對(duì)比研究；目前承擔(dān)的科研課題為國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)公益性科研專項(xiàng)——臨床有效輸血及血液風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)應(yīng)用研究與推廣，為項(xiàng)目單元（圍術(shù)期合理用血技術(shù)應(yīng)用研究與推廣）負(fù)責(zé)人。發(fā)表專業(yè)論著20余篇，參與編寫和翻譯《臨床麻醉學(xué)》等著作4部?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)輸血與血液保護(hù)學(xué)組委員。2014年被北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)評(píng)為“首都無(wú)償獻(xiàn)血工作先進(jìn)個(gè)人”。