韓 娟 周大勇 武 慧 張長(zhǎng)奇 王玉玉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

·研究報(bào)告·

中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的影響*

韓 娟 周大勇 武 慧 張長(zhǎng)奇 王玉玉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

目的 觀察中醫(yī)藥治療對(duì)膿毒癥患者血糖、急性生理及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的影響。方法 將100例患者隨機(jī)分為兩組，西醫(yī)治療組給予抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療組治療基礎(chǔ)上予清熱解毒中藥鼻飼。比較兩組用藥前后的7點(diǎn)血糖平均值、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的數(shù)值，比較兩組胰島素用量的差別。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合治療組的APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余及血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白改善情況均優(yōu)于西醫(yī)治療組（P＜0.05），療后7點(diǎn)兩組血糖平均值相當(dāng)（P＞0.05），但中西醫(yī)結(jié)合治療組的胰島素用量較西醫(yī)治療組明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論 中醫(yī)藥能有效改善膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白值，減少胰島素用量，對(duì)膿毒癥有良好的治療作用。

中醫(yī)藥 膿毒癥 APACHEⅡ評(píng)分 血乳酸 堿剩余 血清降鈣素原 超敏C反應(yīng)蛋白

膿毒癥指病原微生物侵入人體的血液和組織中導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是ICU危重患者主要死因之一，大部分膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)高分解、高能量消耗等代謝紊亂，會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖［1］，抑制機(jī)體免疫功能；膿毒癥患者的急性生理及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分及各種炎性指標(biāo)如血乳酸、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等會(huì)急劇升高，這些都是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)指標(biāo)。臨床上在救治膿毒癥患者時(shí)，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，能有效降低炎性指標(biāo)，對(duì)膿毒癥可以起到重要的治療作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究100例患者，均來(lái)自2011年1月至2014年6月期間本院綜合ICU住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008膿毒癥國(guó)際會(huì)議膿毒癥的定義和標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重肝腎疾??；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。全部病例采用CASIO fx-360P函數(shù)計(jì)算器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為兩組：中西醫(yī)結(jié)合治療組和西醫(yī)治療組各50例。中西醫(yī)結(jié)合治療組男性29例，女性21例；年齡45～91歲；APACHEⅡ評(píng)分平均（23.14±3.53）分。西醫(yī)治療組男性31例，女性19例；年齡38～94歲；APACHⅡ評(píng)分平均（23.58±4.18）分。兩組病例年齡、APACHⅡ評(píng)分、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 西醫(yī)治療組予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、胰島素控制血糖、保護(hù)重要臟器功能治療，7 d為1療程。中西醫(yī)結(jié)合治療組在以上西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加中藥煎劑：生大黃10 g（后下），生地黃10 g，太子參30 g，五味子10 g，牡丹皮10 g，水蛭10 g，麥冬10 g，生甘草10 g。上藥由本院煎藥室水煎成100 mL包裝的煎劑，每日2次，每次鼻飼100 mL。7 d為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 患者治療前后的7點(diǎn)血糖平均值、胰島素總用量、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料處理采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)處理采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后患者7點(diǎn)血糖平均值、胰島素用量比較 見表1。治療7 d后，兩組7點(diǎn)血糖平均值相當(dāng)（P＞0.05），但中西醫(yī)結(jié)合治療組胰島素用量較西醫(yī)治療組低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后7點(diǎn)血糖平均值、胰島素用量比較（s）

表1 兩組治療前后7點(diǎn)血糖平均值、胰島素用量比較（s）

與西醫(yī)治療組比較，△P＜0.05。

胰島素用量（U）中西醫(yī)結(jié)合治療組 6.38±1.52 219.24±84.86△西醫(yī)治療組 6.95±1.91 276.76±144.78組別 治療后7點(diǎn)血糖平均值（mmol/L）n 治療前7點(diǎn)血糖平均值（mmol/L）50 11.12±2.23 50 10.71±2.18

2.2 兩組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸及堿剩余比較 見表2。兩組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸及堿剩余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余值比較（s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余值比較（s）

與西醫(yī)治療組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別APACHEⅡ評(píng)分血乳酸值（mmol/L）堿剩余值（mmol/L）中西醫(yī)結(jié)合治療組 治療前 -4.44±3.51（n＝50） 治療后 -2.36±1.80△西醫(yī)治療組 治療前 -4.03±3.51 23.14±3.53 4.38±2.01 16.22±5.06△2.28±1.58△23.58±4.18 4.80±2.22（n＝50） 治療后 -3.25±2.10 18.80±6.46 3.09±2.40

2.3 兩組治療后PCT、hs-CRP比較 見表3。兩組治療后PCT、hs-CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

中醫(yī)發(fā)展歷史中始終貫穿著對(duì)“膿毒癥”的研究，中醫(yī)古籍中的 “外感熱病”、“疽毒內(nèi)陷”、“疔瘡走黃”、“溫毒”等大部分可歸屬于膿毒癥的范疇。一般認(rèn)為，膿毒癥的病因病機(jī)是正虛毒損，毒熱、痰濁、瘀血阻滯，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂［3］?，F(xiàn)代對(duì)膿毒癥的中醫(yī)藥研究中，研究者們基本形成了共識(shí)，膿毒癥的中醫(yī)病因病機(jī)為“正虛邪實(shí)”［4］。膿毒癥發(fā)病初期易虛易實(shí)，中期虛實(shí)夾雜，后期變化為虛證和虛實(shí)夾雜［5］。中醫(yī)在治療膿毒癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用清熱解毒、通腑攻下、活血化瘀、扶正固本的藥物取得了良好的效果。中醫(yī)藥從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，有效促進(jìn)內(nèi)毒素排出、改善微循環(huán)，保護(hù)全身臟器［6］。研究最多的中藥大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，能增強(qiáng)腸道屏障功能，加快腸道內(nèi)毒素的排出，諸多方藥以大黃為君，此類方能降低炎性介質(zhì)含量［7］；大黃還能改善凝血功能、保護(hù)肝腎功能。膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)和免疫抑制同時(shí)存在，補(bǔ)益類中藥能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)各組分的平衡，提高機(jī)體抗感染的免疫力。中藥還具有改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感、促進(jìn)胰島素分泌以及抗炎等多種作用［8］。本方中大黃清熱瀉火、活血祛瘀解毒；生地黃補(bǔ)腎陰清熱潤(rùn)燥；太子參補(bǔ)氣生津，以治療膿毒癥氣津兩傷；五味子生津斂汗、寧心安神，現(xiàn)代藥理研究表明其能鎮(zhèn)咳、祛痰、鎮(zhèn)靜、保肝、調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝、調(diào)節(jié)免疫功能及抗?jié)兊榷嘀刈饔?；牡丹皮清熱涼血、活血散淤；水蛭破血逐瘀；麥冬?rùn)肺養(yǎng)陰、清心除煩；甘草益氣補(bǔ)中、解毒、調(diào)和諸藥，現(xiàn)代藥理研究表明，甘草能抗心律失常、抗消化性潰瘍、鎮(zhèn)咳祛痰、解毒保肝、抗炎等作用。諸藥合用，清熱解毒、活血祛瘀、扶正固本。

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP值比較（s）

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP值比較（s）

組別 PCT（ng/mL） hs-CRP（mg/L）中西醫(yī)結(jié)合治療組 治療前 6.40±4.56 12.22±6.79*（n＝50） 治療后 1.41±0.26△2.96±0.41△西醫(yī)治療組 治療前 7.28±5.80 11.42±6.57（n＝50） 治療后 3.69±0.67 4.87±0.63

膿毒癥時(shí)，機(jī)體促分解代謝激素及炎性介質(zhì)增多，造成胰島素抵抗［9］，葡萄糖攝取及利用能力下降，發(fā)生應(yīng)激性高血糖，是預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，應(yīng)激性高血糖絕非僅是疾病過(guò)程中的副產(chǎn)物，而是對(duì)病程發(fā)展有直接影響［10］?？刂聘哐鞘侵委熌摱景Y的必要措施，但相對(duì)于高血糖來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)低血糖危害更大，膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖時(shí)強(qiáng)化胰島素治療，增加了發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，增加了病死率。本研究中治療后兩組血糖值無(wú)明顯差異，但胰島素用量有顯著性差異，表明中藥治療可以減少胰島素用量，無(wú)形中降低了低血糖發(fā)生的概率，能更安全有效地控制血糖。APACHEⅡ評(píng)分與患者的病情嚴(yán)重程度及病死率呈正相關(guān)，本研究中結(jié)合中藥治療能明顯降低APACHEⅡ評(píng)分。

膿毒癥患者均存在炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子大量無(wú)節(jié)制失控性釋放，以致形成一系列炎癥和代謝的紊亂［11］。治療膿毒癥也就是清除這些炎性介質(zhì)的過(guò)程。血乳酸是無(wú)氧條件下糖酵解代謝產(chǎn)物，反映組織灌注不足程度和組織缺氧代謝狀態(tài)，是反映細(xì)胞缺氧、組織灌注不良的指標(biāo)［12］，乳酸在休克發(fā)生前1～3 h即升高，隨著膿毒癥病理過(guò)程的發(fā)展，肝臟細(xì)胞在各種炎性因子的作用下功能嚴(yán)重受損，肝臟代謝能力不足，對(duì)乳酸處理能力下降，乳酸進(jìn)一步升高，如此惡性循環(huán)加重對(duì)機(jī)體的損害。乳酸可以間接反映疾病的嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道早期使用中藥制劑能降低感染性休克患者APACHEⅡ評(píng)分及血乳酸水平，有效改善患者病情及預(yù)后［13］，本研究結(jié)果與之一致。堿剩余是指血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的量，是更快、更直接判斷代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)，《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理－歐洲指南2007》明確指出動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)量堿剩余是間接評(píng)價(jià)組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的一個(gè)敏感指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及病死率。血乳酸聯(lián)合堿剩余可以綜合評(píng)估膿毒癥患者的治療效果［14］。本研究中中西醫(yī)結(jié)合治療組療后堿剩余值較西醫(yī)治療組有明顯改善。PCT是重癥感染極特異的診斷指標(biāo)，是無(wú)激素活性的降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，當(dāng)有嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，患者體內(nèi)的血清PCT水平顯著升高，其濃度甚至達(dá)到正常水平幾萬(wàn)倍。血清降鈣素原不僅能區(qū)分膿毒血癥與非膿毒血癥，而且與膿毒癥嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，還能預(yù)測(cè)預(yù)后［15］。有文獻(xiàn)指出PCT作為炎性指標(biāo)，具有特異性和早期性的特點(diǎn)，與其他傳統(tǒng)炎性指標(biāo)進(jìn)行比較，血清降鈣素原能更準(zhǔn)確反映人體的炎癥程度［16］。本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療，血清PCT水平下降明顯，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。hs-CRP是肝臟合成的正性急性時(shí)相蛋白，在患者感染早期2 h左右即可升高，反映感染的變化情況早于體溫改變，在反映機(jī)體的炎性反應(yīng)時(shí)具有高度的敏感性。其升高可考慮為細(xì)菌感染，且與感染程度正相關(guān)。本研究中，中西醫(yī)結(jié)合治療組血清hs-CRP水平下降明顯，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組［17］。

總之，膿毒癥進(jìn)展是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、PCT、hs-CRP及堿剩余等多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合能綜合評(píng)估膿毒癥病情。中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯降低膿毒癥患者胰島素用量，改善APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、堿剩余、PCT及hs-CRP值，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)膿毒癥治療有重要的臨床意義。

中醫(yī)藥治療膿毒癥取得了很大的成就，西醫(yī)對(duì)膿毒癥是對(duì)癥支持治療，而中醫(yī)能個(gè)體化、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)膿毒癥的進(jìn)程，但尚需深入研究中醫(yī)藥對(duì)膿毒癥產(chǎn)生療效的機(jī)制，將中醫(yī)藥治療膿毒癥提高到一個(gè)新的水平，也有利于中醫(yī)藥的發(fā)展。

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Effect of Chinese Medicine Intervention on Indices Related to Prognosis of Patients with Sepsis

HAN Juan，ZHOU Dayong，WU Hui，et al. The First Affiliated Hospital to Anhui University of TCM，Anhui，Hefei 230031，China

Objective：To observe the effect of TCM on blood glucose，acute physiology，chronic health evaluation（APACHEⅡ），blood lactic acid，base excess，serum calcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis.Methods：100 cases were randomly divided into western medicine control group，which was given anti-infection and other routine western medicine treatment，and treatment group，which was given combination of TCM and western medicine.7 days after treatment，7 point mean blood glucose values，APACHEⅡscore，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein of both groups before and after treatment were compared.Insulin dosage of the two was also compared.Results：APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high sensitive C reactive protein of treatment group improved better than those indicators of western medicine control group.There was no significant difference at 7 point mean blood glucose values of both groups，but the dosage of insulin used in treatment group was significantly less than that in western medicine control group.Conclusion：Traditional Chinese medicine can effectively improve the APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis，reduce the amount of insulin，thus has a good therapeutic effect on sepsis.

Traditional Chinese medicine；Sepsis；APACHEⅡscore；Blood lactic acid；Base excess；Serum procalcitonin；High-sensitivity C reactive protein

R631

A

1004-745X（2014）10-2006-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.017

2014-07-27）

安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床研究基金項(xiàng)目（2010LC-004A）