王穎輝劉 暢趙靜潔遠(yuǎn) 庚趙 昕齊文升△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

·證治探討·

鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎的臨床證候分布與耐藥性分析

王穎輝1劉 暢1趙靜潔2遠(yuǎn) 庚1趙 昕1齊文升1△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

目的 分析鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎患者鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性情況，以及探討其中醫(yī)證候分布。方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法，收錄患者31例，記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現(xiàn)；歸納患者的中醫(yī)證型；記錄其痰培養(yǎng)中鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果；記錄APACHEⅡ評(píng)分，死亡及存活情況等。結(jié)果納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動(dòng)桿菌，全部屬耐藥菌屬。敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星（18.84%），米諾環(huán)素（14.49%），美羅培南（14.49%），耐藥率最高的抗生素依次為四環(huán)素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦 （98.55%）。31例患者中痰熱閉肺證13例，占41.94%，痰濕瘀滯證8例，占25.81%，氣陰兩虛證7例，占22.57%，陰陽(yáng)兩虛證3例，占9.68%。結(jié)論 痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛為鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎的主要證候分布，其中痰熱閉肺證患者數(shù)量最多，陰陽(yáng)兩虛證患者死亡率最高。

鮑曼不動(dòng)桿菌 重癥肺炎 中醫(yī)證候 耐藥

不動(dòng)桿菌屬是一群無(wú)運(yùn)動(dòng)、氧化酶陰性的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，通過(guò)DNA雜交方法可將其按基因組分為31種，其中臨床意義最大的是鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴(yán)重感染，尤其是肺部感染。2010年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示在分離的菌株中79.4%（3932/4949）來(lái)自呼吸道標(biāo)本，提示鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起住院患者的呼吸道感染［1］。觀察我院ICU病房重癥肺炎患者痰培養(yǎng)結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性率較高，現(xiàn)回顧我科病房鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)肺炎患者病歷及相關(guān)資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年12月至2014年6月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院ICU病房符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且住院期間痰培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌的患者，共31例。重癥肺炎的診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］為：意識(shí)障礙；呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜ 300，需機(jī)械通氣治療；動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg，并發(fā)膿毒性休克；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%；少尿：尿量＜20 mL/h或80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染且上訴臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎。中醫(yī)證候的診斷參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分（GB/T 16751·2-1997）》［3］，將證候分解成虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜3個(gè)方面。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：2012年12月至2014年6月入住ICU的肺部感染患者；符合《重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》的患者；住院期間痰液標(biāo)本于我院檢驗(yàn)科培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤、肺結(jié)核所引起的肺部感染患者；中醫(yī)辨證資料不全的病例；進(jìn)入ICU后，24 h內(nèi)死亡的病例。

1.2 研究方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)收錄31例患者，記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現(xiàn)；歸納患者的中醫(yī)證型；記錄其痰培養(yǎng)中鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果；記錄APACHEⅡ評(píng)分，死亡及存活情況等。

1.3 觀察指標(biāo) 一般情況，性別、年齡、入院日期、出院日期、臨床表現(xiàn)；痰培養(yǎng)中顯示鮑曼不動(dòng)桿菌的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果；客觀指標(biāo)，記錄入 ICU 24 h的APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Microsoft Access數(shù)據(jù)庫(kù)，將數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）描述，若數(shù)據(jù)屬于正態(tài)分布，方差齊采用方差分析，多重比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎患者共

31例，男性19例（61.29%），女性12例（38.71%）；年齡52～89歲，平均年齡（75.32±10.26）歲；平均ICU住院天數(shù)（28.10±13.53）日。根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為死亡組與存活組，納入31例，死亡8例，存活23例，病死率25.81%。其中死亡組男性3例，女性5例，存活組男性16例，女性7例，兩組男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入的患者存活組平均年齡（74.17±10.17）歲，死亡組平均年齡（78.63±10.46）歲，兩組年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果 見(jiàn)表1。本研究納入重癥肺炎患者31例，于痰培養(yǎng)中共收集鮑曼不動(dòng)桿菌69株。

表1 69株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)19種抗生素的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌 相關(guān)重癥肺炎患者的中醫(yī)證候分布參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分（GB/T16751.2-1997）》，結(jié)合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn)，本研究31例患者，其中痰熱閉肺證13例，占41.94%，痰濕瘀滯證8例，占25.81%，氣陰兩虛證7例，占22.58%，陰陽(yáng)兩虛證3例，占9.68%。

2.4 不同證候患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 不同證候患者的病死率見(jiàn)表2；不同證候患者的APACHEⅡ評(píng)分見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為臨床重要致病茵。針對(duì)其基因組的研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已在世界蔓延，成為全球抗感染領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［4］。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌［1］。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散。1991年美國(guó)首次報(bào)道了耐碳青酶烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌株（CRAB），隨后各國(guó)均陸續(xù)報(bào)道了CRAB，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌的感染與耐藥已成為一個(gè)世界性難題，常呈耐多藥，甚至泛耐藥，且耐藥菌在特定人群中常引起大規(guī)模暴發(fā)流行，感染患者的病死率可高達(dá)75%［5］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物具有耐藥性，耐藥機(jī)制復(fù)雜，因而被稱為 “革蘭陰性中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”，該菌的泛耐株誘發(fā)的感染已成為臨床非常棘手問(wèn)題。

表2 不同證候患者的病死率情況（n）

表3 不同證候患者的APACHEⅡ評(píng)分比較（分，s）

表3 不同證候患者的APACHEⅡ評(píng)分比較（分，s）

與同證型死亡組比較，*P＜0.05；與其他3個(gè)證型組比較，△P＜0.05。

證候類(lèi)型 n 死亡組 存活組痰熱閉肺 13 25.31±5.32 21.23±3.61*痰濕瘀滯 8 25.00±0.00 23.44±2.67氣陰兩虛 7 26.00±0.00 24.28±2.20陰陽(yáng)兩虛 3 29.50±0.70△26.00±0.00*△

王冬蓮等［6］回顧分析2008年至2011年ICU所分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率及變化趨勢(shì)。顯示至2011年僅3種抗菌藥物耐藥率低于50%，分別為阿米卡星、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉。潘莉明等［7］回顧性調(diào)查2010年1月至2012年12月，臨床分離的非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況。結(jié)果顯示126株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢西丁耐藥率已達(dá)97.29%。復(fù)方新諾明的耐藥率在54.54%，環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)74.24%，對(duì)阿米卡星、慶大霉素的耐藥率上升至50%以上，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到40.9%、59.67%。褚云卓等［8］將衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）149家醫(yī)院65歲以上患者2011年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)主要分離自老年患者的呼吸道標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌14449株，在老年患者的細(xì)菌性感染中居于第4位。包括多粘菌素在內(nèi)的幾乎所有抗菌藥物的敏感率均在50%以下，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為57.4%和58.1%，對(duì)多粘菌素的耐藥率也高達(dá)56.6%。

本研究納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動(dòng)桿菌，全部屬耐藥菌屬。根據(jù)其藥敏結(jié)果顯示，敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星 （18.84%），米諾環(huán)素（14.49%），美羅培南（14.49%），耐藥率最高的抗生素依次為四環(huán)素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦（98.55%），與以上研究基本相符，顯示碳青酶烯類(lèi)抗生素亞胺培南、美羅培南仍然可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。

目前針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎的中醫(yī)證候研究相對(duì)較少，姚衛(wèi)海等［9］參考《中醫(yī)證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)》，以虛實(shí)為綱進(jìn)行中醫(yī)辨證，根據(jù)八綱辨證、氣血理論研究結(jié)果，采用常見(jiàn)的中醫(yī)證候要素。將183例耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者分為單純實(shí)證，單純虛證，虛實(shí)夾雜證。其中虛證的基本證候要素出現(xiàn)的頻率依次為氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、血虛證，氣虛證及陰虛證較為常見(jiàn)。實(shí)證的基本證候要素出現(xiàn)的頻率依次為痰證、血瘀證、火熱證、水飲證、氣滯證。楊秀捷等［10］按1997年 10月1日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分 （GB/T16751.2-1997）》將66株鮑曼不動(dòng)桿菌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有單純的虛證、實(shí)證，而全部為虛實(shí)夾雜證，且均以熱郁證、痰阻證、氣虛證和陰虛證為主。王海峰等［11］對(duì)1981至2008年6月重癥肺炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示構(gòu)成重癥肺炎的證候要素有火熱、陰虛、亡陽(yáng)、氣虛、氣脫、痰濁、亡陰、氣滯、溫邪、風(fēng)邪、毒邪等18種，但主要以熱盛 （47.27%）、陰虛（23.64%）、亡陽(yáng)（18.18%）為主。

本研究參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分（GB/T16751.2-1997）》，結(jié)合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn)，將31例患者痰熱閉肺證13例，痰濕瘀滯證8例，氣陰兩虛證7例，陰陽(yáng)兩虛證3例。與以上辨證分型基本相符。

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)［12］。它通過(guò)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)，進(jìn)而可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、以及合理利用醫(yī)療資源確定最佳出院時(shí)機(jī)，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，評(píng)分分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，其中，評(píng)分≥20分的患者，病情危重，風(fēng)險(xiǎn)極大，需入住ICU監(jiān)護(hù)治療，對(duì)于評(píng)分＞20分的，且居高不下反而上升的極危重癥患者，生存希望?。?3］。趙寶利［14］選取48例ICU 48 h內(nèi)死亡的患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)辨證，APACHEⅡ評(píng)分在25～34分之間，辨證以元?dú)馑『屯鲫幾C多見(jiàn)。

本研究納入的31例鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)重癥肺炎的患者中，死亡組APACHEⅡ評(píng)分均大于25分，提示患者病情危重，預(yù)后不佳。其中痰熱閉肺型、陰陽(yáng)兩虛型存活組與死亡組相比APACHEⅡ評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各證型間多重比較，無(wú)論死亡組還是存活組，陰陽(yáng)兩虛型均較之具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛型患者APACHEⅡ評(píng)分較高，病情較重，死亡率高。

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R563.1

A

1004-745X（2014）11-2044-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.032

2014-07-17）

△通信作者