韓濟(jì)南 侯艷秋

32例破裂腹主動(dòng)脈瘤治療方法分析

韓濟(jì)南 侯艷秋

目的 比較開腹手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果。方法 32例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者, 其中23 例行腹動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)治療(開腹組), 9 例行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療(腔內(nèi)隔絕組)。對兩組患者術(shù)后圍手術(shù)期死亡率進(jìn)行比較, 對發(fā)病至手術(shù)開始各時(shí)間段患者死亡率進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但發(fā)病至手術(shù)各時(shí)間段患者死亡率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早期診斷是提高患者生存率的主要因素, 正確評估破裂腹主動(dòng)脈瘤是及時(shí)準(zhǔn)確選擇外科術(shù)式的前提。

破裂腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；開腹手術(shù)

破裂腹主動(dòng)脈瘤是血管外科死亡率最高疾病之一, 未經(jīng)治療, 患者死亡率高達(dá)100%, 手術(shù)死亡率為40%~60%［1-4］。本科對2005年3 月~2014 年7 月就診的32例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者分別行覆膜支架腔內(nèi)隔絕和開腹手術(shù)治療, 現(xiàn)比較分析兩種方法療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組男29例, 女3 例；年齡 53~88歲, 平均年齡65歲。其中23例患者入院時(shí)有低血壓或休克表現(xiàn), 5例既往患有該病病史?；颊呔?jīng)超聲或計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computed tomographic angiography , CTA)以及手術(shù)探查確診。9 例患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn), 行CTA檢查示血管解剖條件良好, 符合腔內(nèi)覆膜支架植入條件, 故行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療(腔內(nèi)隔絕組)；余 23例行開腹腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)治療(開腹組)。兩組患者術(shù)前健康狀況見表1,術(shù)前合并癥組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ), 具有可比性。

表1 術(shù)前合并癥( x-±s, n)

1. 2 手術(shù)方法 開腹組：均采用劍突下至恥骨聯(lián)合腹部正中切口。13例患者瘤頸距離腎動(dòng)脈開口較遠(yuǎn), 且易于顯露,直接于腎動(dòng)脈下鉗夾阻斷；9例患者因腹膜后巨大血腫, 顯露腎下腹主動(dòng)脈較困難, 故先阻斷膈下腹主動(dòng)脈后, 分離腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈, 快速將膈下腹主動(dòng)脈阻斷鉗移至腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈阻斷, 以減少腎上阻斷時(shí)間；1例患者行腔內(nèi)治療時(shí), 術(shù)中突發(fā)血壓下降, 出現(xiàn)休克癥狀, 立即給予輸血補(bǔ)液等, 行開腹手術(shù)。本組5例采用直型人工血管, 18例采用分叉型人工血管, 使人工血管與雙側(cè)髂總動(dòng)脈行端端吻合；4例因動(dòng)脈瘤延續(xù)至一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈, 故將同側(cè)人工血管與對應(yīng)髂外動(dòng)脈行端端吻合, 同時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈, 對側(cè)與髂總動(dòng)脈端端吻合。腔內(nèi)隔絕組：本組 9 例患者在全身麻醉下行腔內(nèi)隔絕術(shù), 植入戈?duì)柟痉植嫘透怪鲃?dòng)脈覆膜支架；其中 3 例應(yīng)用彈簧栓栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈, 然后植入覆膜支架。術(shù)后兩組患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療, 其中開腹組2~20 d,平均7 d；而腔內(nèi)隔絕組 2~7 d, 平均3 d。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開腹組在術(shù)后24 h內(nèi)有3例患者死亡, 而30 d內(nèi)8例死亡。12例患者存活, 密切隨訪6~48個(gè)月, 平均18個(gè)月?；颊叱霈F(xiàn)與移植物不相關(guān)并發(fā)癥18例(30例次), 如傷口感染、心肺功能衰竭、腎功能衰竭、消化道出血及多器官功能衰竭等, 未見與移植物相關(guān)并發(fā)癥。腔內(nèi)隔絕組術(shù)后24 h內(nèi)無死亡病例發(fā)生, 30 d內(nèi)3例患者死亡, 6例存活, 密切隨訪3~35個(gè)月, 平均14個(gè)月。9例患者中6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中3例次出現(xiàn)移植物相關(guān)并發(fā)癥, 出血1例次, 內(nèi)漏2例次。兩組術(shù)后死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而各發(fā)病至手術(shù)時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組圍手術(shù)期死亡率比較(n, %)

表3 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間各時(shí)間段圍手術(shù)期死亡率比較(n, %)

3 討論

1951年Dubost 等［5］第一次成功為1例患者施行腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)。1966 年Creech［6］報(bào)道了動(dòng)脈瘤內(nèi)縫扎腰動(dòng)脈, 腔內(nèi)人工血管移植術(shù), 該術(shù)式成為目前腹主動(dòng)脈瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；近年來腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成為一種重要手術(shù)選擇。研究表明腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕可明顯降低腹主動(dòng)脈瘤患者患病早期的死亡率及并發(fā)癥［7］, 其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 故受到越來越多外科醫(yī)生的重視。

Peppelenbosch等［8］比較應(yīng)用腔內(nèi)隔絕技術(shù)與開放手術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤, 結(jié)果顯示, 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療可明顯減少輸血量, 并能降低患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率。但破裂腹主動(dòng)脈瘤患者并不均適合腔內(nèi)治療, 破裂腹主動(dòng)脈瘤常伴休克或血壓不穩(wěn)定者, 如行腔內(nèi)治療, 術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜, 時(shí)間長,增加患者突發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)。且腔內(nèi)治療對醫(yī)院的條件要求較高,除專業(yè)設(shè)備外, 還需具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。而開腹手術(shù)對設(shè)備要求較低, 且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生, 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn), 多能掌握,故目前對大多數(shù)醫(yī)療單位來說破裂腹主動(dòng)脈瘤的搶救方法仍是常規(guī)開腹手術(shù)。

破裂腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后影響因素很多, 其中包括患者自身因素, 所屬醫(yī)院等級, 手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等。研究表明, 高齡、術(shù)前合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病可能是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡率增加的危險(xiǎn)因素［9,10］。而醫(yī)院等級同樣影響患者生存率, Lo等［11］研究表明, 全因死亡率, 英國小醫(yī)院和大醫(yī)院分別為82.56%和61.89%, 美國兩類醫(yī)院分別為75.86%和43.82%。而我國基層醫(yī)院與區(qū)域中心醫(yī)院的水平差距大, 優(yōu)勢醫(yī)療資源有限且集中, 故破裂腹主動(dòng)脈瘤救治成功率差距將更大。本研究結(jié)果顯示, 兩種手術(shù)方式治療腹主動(dòng)脈瘤破裂患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但發(fā)病至手術(shù)各時(shí)間段患者死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),早期診斷及手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率顯著低于晚就診患者。

綜上所述, 腹主動(dòng)脈瘤破裂腔內(nèi)隔絕術(shù)對血管解剖條件好, 可以承擔(dān)手術(shù)相應(yīng)費(fèi)用, 且就診在有條件的醫(yī)院, 是一種切實(shí)可行的方法, 其減少手術(shù)時(shí)間, 減少在重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間, 縮短患者住院時(shí)間。且隨著腔內(nèi)技術(shù)的逐漸成熟以及新型覆膜支架材料的應(yīng)用, 腔內(nèi)隔絕術(shù)將會(huì)更多應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的治療。而動(dòng)脈瘤切除手術(shù)對一些不具備腔內(nèi)治療條件的患者及醫(yī)院同樣是挽救患者生命的一種有效手段, 而非過度強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)診而浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間。破裂腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療, 早期診斷是提高患者生存率的主要因素, 正確評估破裂腹主動(dòng)脈瘤是及時(shí)準(zhǔn)確選擇外科術(shù)式的前提。

［1］ Holt PJ, Poloniecki JD, Gerrard D, et al. Meta-analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg, 2007, 4(8):395-403.

［2］ Qureshi NA, Rehman A, Slater N, et al. Abdominal aortic aneurysm surgery in a district general hospital: a 15-year experience. Ann Vasc Surg, 2007, 21(6):749-753.

［3］ Wanhainen A, Bylund N, Bj?rck M. Outcome after abdominal aortic aneurysm repair in Sweden 1994-2005. Br J Surg, 2008, 95(5): 564-570.

［4］ Huber TS, Wang JG, Derrow AE, et al. Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg, 2001, 33(2):304-310.

［5］ Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five months. AMA Arch Surg, 1952, 64(3):405-408.

［6］ Creech O Jr. Endo-aneurysmorrhaphy and treatment of aortic aneurysm. Ann Surg, 1966, 164(6):935-946.

［7］ Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet, 2004, 364(9437):843-848.

［8］ Peppelenbosch N, Yilmaz N, van Marrewijk C, et al. Emergency treatment of aucute symptomatic or ruptueed abdominal aortic aneursm. Outcome of a prospective intenttotreat by EVAR protocol. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003, 26(3):303-310.

［9］ Dueck AD, Johnston KW, Alter D, et al. Predictors of repair and eff ect of gender on treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg, 2004, 39(4):784-787.

［10］ Acosta S, Lindblad B, Zdanowski Z. Predictors for outcome after open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(3):277-284.

［11］ Lo A, Adams D. Ruptured abdominal aortic aneurysms: risk factors for mortality after emergency repair. N Z Med J, 2004, 117(1203): U1100.

Analysis of treatment method for 32 cases with ruptured abdominal aortic aneurysm

HAN Ji-nan, HOU Yan-qiu.
Department of General Surgery, Hulunbuir City People’s Hospital, Hulunbuir 021008, China

Objective To compare the operation effects between laparotomy and endovascular graft exclusion in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm. Methods Among 32 patients with ruptured abdominal aortic aneurysm, there were 23 cases undergoing abdominal aneurysm resection and artificial blood vessel transplantation (laparotomy group), and 9 cases undergoing covered stent endovascular graft exclusion (endovascular graft exclusion group). Comparisons were made on perioperative mortality and mortality of time points from disease attack to operation. Results There was no statistically significant difference of mortality between the two groups (P>0.05), while the difference of mortality of time points from disease attack to operation had statistical significance (P<0.05). Conclusion Early diagnosis is the main factor for improving patients survival rate, and correct assessment of ruptured abdominal aortic aneurysm is the precondition of timely and accurate operation.

Ruptured abdominal aortic aneurysm; Endovascular graft exclusion; Laparotomy

2014-09-29］

021008 呼倫貝爾市人民醫(yī)院普外科(韓濟(jì)南), 血液科(侯艷秋)