孔嵐 王建偉 周一

不同麻醉方法對老年腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響

孔嵐 王建偉 周一

目的 比較異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚全憑吸入麻醉對老年腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響。方法 選擇40例擇期行腹腔鏡直腸癌手術患者, 年齡均大于60歲。ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級, 隨機分為異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉組(A組)和七氟醚全憑吸入麻醉組(B組), 每組20例。兩組患者分別于術前第1天、術后第1天、第2天、第5天采用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)對兩組患者進行認知功能評價。記錄兩組患者術中出血量、蘇醒時間、拔管時間和術后惡心嘔吐的發(fā)生率。 結果 兩組術后第1天、第2天的MMSE 評分與術前相比均降低, 術后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評分亦差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第5天兩組間MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義。術后第1天認知功能障礙發(fā)生率 A組15%, B組45%；術后第2天認知功能障礙發(fā)生率 A組5%, B組30%。兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后第5天的認知功能障礙發(fā)生率 A組0, B組5%, 兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對老年腹腔鏡手術早期認知功能的影響小。

靜脈麻醉；吸入麻醉；老年患者；腹腔鏡；認知功能

腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快而在臨床上逐漸被接受。行腹腔鏡手術的老年患者也日益增多, 有研究認為老年患者術后認知功能障礙(post-operation cognitive dysfunction, POCD)發(fā)生率較高［1］。POCD發(fā)生的機制目前尚未完全闡明, 以往的研究多反映POCD的發(fā)生與手術類型和手術大小有關, 與麻醉方法是否有關鮮有報道。本文即比較異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚全憑吸入麻醉對老年腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響, 為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年1月~2013年7月, 本院擇期全麻下行腹腔鏡直腸癌手術患者40例, ASAⅠ~Ⅱ級, 男23例,女17例；年齡60~72歲, 體重56~75 kg。所有患者術前避免使用影響術后認知功能的藥物如安定類藥物、抗抑郁藥、阿托品、東莨菪堿、多巴胺等；同時排除存在精神疾病、視聽障礙、文盲、藥物依賴及不配合者。將患者隨機分為異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉組(A組)和七氟醚全憑吸入麻醉組(B組), 每組20例。所有參加患者均征得其本人及其家屬同意。

1. 2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食, 未用術前藥, 入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測, 常規(guī)監(jiān)測心電圖, 脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg, 丙泊酚1.5~2.5 mg/kg, 順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg, 舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射, 經(jīng)口行氣管插管, 連接麻醉機行機械通氣。潮氣量8~10 ml/kg, 吸呼比1:2, 通氣頻率10~12次/min,吸入氧濃度100%, 維持呼氣末二氧化碳分壓35~45 mmHg。采用A2000腦電監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值, 維持BIS值40~55。麻醉維持：A組采用泵注異丙酚130 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨0.12 μg/(kg·min), 間斷靜脈注射舒芬太尼。B組采用七氟醚全憑吸入麻醉, 泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.12 μg/(kg·min),間斷靜脈注射舒芬太尼。手術結束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫銨, 縫皮時停用異丙酚和七氟醚。術畢待患者自主呼吸恢復, 吞咽嗆咳反射恢復, 完全清醒后拔除氣管導管送回病房。

1. 3 觀察指標 ①采用簡易智能狀態(tài)檢查表MMSE(Mini-Mental Status Examination)對患者術前1 d、術后第1、2、5天的認知功能進行測試并記錄各項臨床指標。MMSE評分標準：定向力10分, 即刻回憶力3分, 注意計算力5分, 延遲回憶力3分, 語言能力9分, 總分30分。正常標準為27~30分, <27分則認為出現(xiàn)認知功能障礙。MMSE值較術前減少大于或等于2分認為出現(xiàn)認知功能下降。由于術后早期認知功能障礙具有晝輕夜重的特點, 故將測試時間選擇在19點~21點,測試由同一位麻醉醫(yī)生完成。②記錄兩組患者術中出血量、蘇醒時間(手術結束到呼之睜眼的時間)、拔管時間和術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗, 組間比較采用成組t檢驗, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者年齡、體重、性別、受教育時間、手術時間、麻醉時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前及術中情況的比較( x-±s)

2. 2 兩組患者術后第1天、第2天的MMSE評分均較術前降低(P＜0.05), 術后第5天MMSE評分與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評分亦差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第5天兩組間MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者MMSE評分±s)

表2 兩組患者MMSE評分±s)

注：與術前比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

組別例數(shù)術前1 d術后1 d術后2 d術后5 d A組2029.18±0.4326.11±0.57ab27.85±0.68ab29.05±0.52 B組2029.31±0.3225.15±0.75b26.79±0.54b28.95±0.68

2. 3 術后第1天、第2天兩組患者術后認知功能障礙的比例存在明顯差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后認知功能障礙比例［n (%)］

2. 4 兩組患者術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 蘇醒時間和拔管時間亦差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組術后惡心嘔吐的發(fā)生率為5%, B組為35%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術期變量比較(±s)

表4 兩組患者圍術期變量比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)出血量蘇醒時間拔管時間術后惡心嘔吐(ml)(min)(min)［n (%)］A組2097.5±10.612.1±3.618.8±2.51(5%)aB組20101.2±9.310.2±5.716.5±4.97(35%)

3 討論

術后認知功能障礙(POCD)是指術前無精神障礙的患者受圍術期各種因素的影響, 術后發(fā)生學習與記憶、語言能力、感知、注意力、執(zhí)行力、抽象思維等方面的紊亂, 是一種可逆的具有波動性的急性精神紊亂綜合征［2］。POCD是手術麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥, 也是長期困擾麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的問題。POCD常導致死亡率增加, 康復延遲, 其它并發(fā)癥增多,住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加等［3］。

對POCD患者的分析和診斷, 目前應用最多的主觀精神心理學測試是MMSE、WAI和WMS。MMSE側重于大腦功能的認知方面, 排除了情緒和神智異常等因素的影響。其重測信度為0.80%~0.99%, 特異性在70%~80%, 具有較高的有效性和可行性, 且簡便易行。一直是國內(nèi)外最普及、最常用的POCD篩選量表［4］。本研究即采用此種測試方法。

國外學者研究發(fā)現(xiàn), 吸入麻醉藥對動物空間學習和記憶能力影響持久［5］。吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能,其作用包括抑制乙酰膽堿的釋放, 抑制突觸體對膽堿的攝取和阻斷乙酰膽堿等, 并通過煙堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其它神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺的釋放。神經(jīng)元的煙堿樣乙酰膽堿受體較骨骼肌的乙酰膽堿受體對全身麻醉藥的敏感性高, 亞麻醉濃度的吸入麻醉藥已對受體有明顯的抑制作用。由于中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長逐漸降低, 這可能是老年患者采用吸入麻醉更容易發(fā)生術后認知功能障礙的原因。本研究的結果亦證實了這一點。

本研究結果顯示, 全憑靜脈麻醉組患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯較全憑吸入麻醉組低。惡心嘔吐的發(fā)生率與POCD的發(fā)生是否存在相關性, 因樣本數(shù)量較小, 尚不能得出結論。

綜上所述, 在老年患者腹腔鏡手術中, 異丙酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對術后早期認知功能的影響小。在臨床實踐中, 可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。

［1］ Dodds C,Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anesth, 2005,99(3):449-462.

［2］ Deiner s, J. H. Silverstein. Postoperative delirium cognitive dysfunction. Br J Anesth, 2009,103(1):41-46.

［3］ Press Y, Velikiy N, Berzak A, et al. A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini-Mental Status Examination cognitive and affective aspects.Dement Geriatr Cogn Disord, 2012, 33(2-3):125-131.

［4］ 金永濤.腹腔鏡與開腹手術對老年患者術后早期認知功能的影響. 中國醫(yī)藥導報, 2009,6(29):26-28.

［5］ Crosby C, Culley DJ, Baxter MG, et al. Spatial memory performance 2 weeks after general anesthesia in adult rats. Anesth analg, 2010, 106(5):1389-1392.

Effect of different anesthsia methos on early postoperation cognitive function in laproscope surgery of elderly patients

KONG Lan, WANG Jian-wei, ZHOU Yi.
Department of Anesthesiology, Affiliated Tumor Hostipal of Zhengzhou University, Zhengzhou 450008, China

Objective To investigate the effects of different anesthsia methods on early postoperation cognitive function in laproscope surgery of elderly patients. Methods The sample included 40 patients between the ages of 60~75 who presented for laproscope surgery of rectal cancer. ASA I~II, they were randomly divided into two groups with different general anesthsia. In group A were total intravenous anesthsia with propoful combined with sufentanil. In group B were whole inhalation anesthsia with sevoflurane; Each group was twenty patients. Cognitive function was assessed on 1 d before operation and 1d, 3d, 5d after operation with MMSE. Then evalution the incidence and possible risk factors of Post Operation Cognitive Function(POCD). Results Compared to 1 d before operation, the postoperative MMSE score were decreased in both groups. Group Bwas more significant (P<0.05). The first day after operation, 3(15%) patients occurred POCD in group A, 9(45%) in group B; The third day after operation, 1(5%) patients occurred POCD in group A, 6(30%) in group B; They all showed significant difference (P<0.05). Conclusion The method of total intravenous anesthsia with propoful combined with sufentanil occurs less POCD than whole inhalation anesthsia with sevoflurane in laproscope surgery of elderly patients.

Intravenous anesthsia; Inhalation anesthsia; Elderly patients; Laproscope; Cognitive function

450008 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科

孔嵐 E-mail:1976771161@qq.com