盧振華 祁軍安 江奎 朱海林 程偉華

LC術(shù)前行MRCP檢查指征的探討

盧振華 祁軍安 江奎 朱海林 程偉華

目的 探討LC術(shù)前行MRCP檢查的指征。方法 回顧分析1300例LC術(shù)前行MRCP檢查的臨床資料, 其中：?jiǎn)渭兡懩医M300例, 高危因素膽囊組1000例, 與同期1300例LC術(shù)前僅行B超檢查的臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 對(duì)于高危因素膽囊患者, MRCP組在LC術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、減少術(shù)中膽道損傷及術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生率, 降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率, 明顯優(yōu)于B超組, 兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)于單純膽囊MRCP組與B超無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 高危因素膽囊患者, 是LC術(shù)前行MRCP檢查的指征。

MRCP檢查；LC術(shù)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)在各級(jí)醫(yī)院的廣泛開(kāi)展, 手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多。術(shù)前準(zhǔn)確了解結(jié)石的部位、膽道復(fù)雜性是正確選擇術(shù)式和避免術(shù)中膽道損傷以及減少術(shù)后膽道并發(fā)癥的前提條件。磁共振膽胰管成像(MRCP) 是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種胰膽管成像技術(shù) ,具有無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、直觀等優(yōu)點(diǎn)［1］,受外科醫(yī)生青睞,本文就LC術(shù)前行MRCP檢查指征進(jìn)行探討, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組2600例, 男858例, 女1742例, 年齡6~81歲, 中位年齡51歲, 其中：?jiǎn)渭兡懩?00例, 術(shù)前MRCP組與B超組各300例；高危因素膽囊2000例, 術(shù)前MRCP組與B超組各1000例。

1. 2 高危因素膽囊的納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于膽囊疾患首選B超檢查, 若出現(xiàn)下列情況之一者, 列入高危因素膽囊。包括：①慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石；②充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石；③急性期膽囊出現(xiàn)下列情況之一者［2］：a. 3個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作, 膽囊壁厚>5mm；b.膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴膽囊周?chē)e液；c.術(shù)前發(fā)熱(>38.5℃)；d.術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù) >1.6×109/L；e.急性發(fā)作超過(guò)72 h；④膽囊管結(jié)石或Mirrizi綜合征；⑤伴繼發(fā)性肝損害或懷疑膽總管結(jié)石致總膽紅素>34.2 mmol/L。⑥年齡<12歲者；⑦B超提示：膽總管內(nèi)徑>1.0 cm者；⑧膽囊多發(fā)小結(jié)石且既往有黃疸病史者。

1. 3 LC手術(shù)方法 均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉；氣腹壓力維持8~14 mmHg；后三角入路, 明確三管關(guān)系, 采用3孔或4孔法, 順行完整切除膽囊, 膽囊管保留端可吸收夾夾閉, 膽囊動(dòng)脈超聲刀處理, 創(chuàng)面較大者放置腹腔引流管。

1. 4 MRCP檢查設(shè)備 采用GE Signa TwinSpeed 1.5 THD雙梯度磁共振掃描儀, 體部8通道線(xiàn)圈, 取仰臥體位, 行軸位T1W1、T2W1, 冠狀位或軸位薄層FIESTA 、2D 、3D、MRCP掃描, 獲取MRCP資料；要求 MRCP檢查前12 h禁食, 4 h禁飲。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

單純膽囊組600例, 術(shù)前MRCP組與B超組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高危因素膽囊組2000例, MRCP組在LC術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、減少術(shù)中膽道損傷及術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生率, 降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面明顯優(yōu)于B超組, 兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05), 見(jiàn)表1。

表1 單純膽囊與高危因素膽囊術(shù)前行MRCP及B超對(duì)照分析

3 討論

3. 1 LC術(shù)高危因素納入標(biāo)準(zhǔn)的的探討 LC術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),但其術(shù)中靠?jī)删S圖像判斷解剖, 缺乏手的觸摸等, 往往也會(huì)造成判斷上的不足。因此, 對(duì)于①慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石［3］；②充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石；③膽囊管結(jié)石或Mirrizi綜合征患者可能因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊三角不清, 術(shù)中易損傷膽總管, 列為高危因素, 術(shù)前需行MRCP檢查明確膽樹(shù)解剖, 進(jìn)一步了解膽囊三角關(guān)系。膽囊結(jié)石伴存下列情況之一者：①伴繼發(fā)性肝損害或懷疑膽總管結(jié)石致總膽紅素>34.2 mmol/L；②B超提示：膽總管內(nèi)徑>1.0 cm者；③膽囊多發(fā)小結(jié)石且既往有黃疸病史者, LC術(shù)后易出現(xiàn)膽總管結(jié)石并發(fā)癥, 列為高危因素,術(shù)前需行MRCP進(jìn)一步明確膽總管情況。急性期膽囊延遲手術(shù)治療出現(xiàn)下列情況之一者：①3個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作, 膽囊壁厚>5 mm；②膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴膽囊周?chē)e液；③術(shù)前發(fā)熱(>38.5℃)；④術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù) >1.6×109/L；⑤急性發(fā)作超過(guò)72h。上述5種情況均因膽囊炎急性發(fā)作延遲手術(shù)治療, 將導(dǎo)致膽囊水腫明顯, 同時(shí)刺激周?chē)c管脹氣等干擾術(shù)前B超效果, 列為高危因素, 術(shù)前需進(jìn)一步行MRCP檢查。兒童膽結(jié)石患者, 存在膽道變異較成年人高, 列為高危因素,術(shù)前需行MRCP了解有無(wú)膽道變異。

3. 2 高危因素膽囊患者 LC術(shù)前行MRCP檢查意義 隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展, B超仍為L(zhǎng)C術(shù)前膽囊結(jié)石診斷的首選方法, 但對(duì)于上述高危因素膽囊, B超往往術(shù)前很難精準(zhǔn)把握, MRCP可提供良好的膽系整體圖像, 多角度、立體、全面的展示膽道的形態(tài)［1］。本研究發(fā)現(xiàn), 見(jiàn)表1, 對(duì)于高危因素膽囊患者, MRCP組在LC術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、減少術(shù)中膽道損傷及術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生率, 降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率,明顯優(yōu)于B超組, 兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于單純膽囊MRCP組與B超差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此, 高危因素膽囊患者,是LC術(shù)前行MRCP檢查的指征。

目前, 由于患者的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)院技術(shù)條件的限制, MRCP并不是LC術(shù)前的常規(guī)檢查, 本文就LC術(shù)前行MRCP檢查的指征的探討, 既能解決臨床需要, 又能經(jīng)濟(jì)有效的利用醫(yī)療資源。

［1］ Adaletli I, Selcuk D, Gulsen M, et a1. MRCP findings of biliary ascariasis before and after medical treatment.Turk J Gastroenterol, 2005, 16(2): 98 -101.

［2］ 祁軍安,江奎,朱海林,等. 12792例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及對(duì)策探討.腹腔鏡外科雜志, 2009,14(5):362-365.

［3］ Vidal V,Hardwigsen J,Jacquier A,et al. Anatomic variants of the biliary tree with MR cholangiog raphy: feasibility and surgical applications. J Chir(Paris), 2007,144 (6):505-507.

陜西省衛(wèi)生廳科研資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012D22)；陜西省寶雞市衛(wèi)生局科研立項(xiàng)(項(xiàng)目編號(hào)：2013-06)

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