李永明 趙言明

急性出血壞死性胰腺炎的手術(shù)治療體會(huì)探討

李永明 趙言明

目的 探討急性出血壞死性胰腺炎的手術(shù)治療體會(huì)。方法 選取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血壞死性胰腺炎患者作為觀察對(duì)象, 觀察分析治療效果。結(jié)果 在所有患者中27例進(jìn)行早期外科手術(shù), 13例內(nèi)科治療。3例死于成人呼吸窘迫綜合征, 5例死于中毒性休克, 有16例術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫二次手術(shù)治愈, 3例手術(shù)后腸梗阻經(jīng)保守治療痊愈；6例死于暴發(fā)性胰腺炎, 7例內(nèi)科治愈。結(jié)論 早期外科治療方法對(duì)于急性出血壞死性胰腺炎的臨床療效較好, 具有臨床推廣的價(jià)值。

急性出血壞死性胰腺炎；手術(shù)治療；早期外科治療

急性出血壞死性胰腺炎又稱作重癥急性胰腺炎, 在目前急性胰腺炎中發(fā)生率占到10%左右。由于急性出血壞死性胰腺炎具有發(fā)生和發(fā)展迅速的特點(diǎn), 所以一般患者的情況都比較兇險(xiǎn)。作為一種全身性疾病, 急性出血壞死性胰腺炎會(huì)導(dǎo)致胰腺以及周圍組織灶狀或彌漫性出血壞死, 常常伴隨序貫性全身器官功能損傷, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及到患者的生命安全［1］。目前國內(nèi)急性出血壞死性胰腺炎的死亡率為35%左右, 治療的效果不太令人滿意, 對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式以及時(shí)機(jī)等因素都存在不同的觀點(diǎn)。減少急性出血壞死性胰腺炎的手術(shù)并發(fā)癥能夠有效降低死亡率, 這便需要選擇最佳術(shù)式以及正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)［2］, 解放軍第九一中心醫(yī)院專門成立研究小組為探討急性出血壞死性胰腺炎的手術(shù)治療體會(huì), 由于現(xiàn)將研究調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血壞死性胰腺炎患者作為觀察對(duì)象, 觀察分析治療效果。男性患者19例, 女性患者21例, 年齡為35～67歲,平均年齡51歲。所有患者符合急性出血壞死性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)全國胰腺外科手術(shù)研討會(huì)制定的《重癥急性胰腺炎診治規(guī)范》進(jìn)行確診［3］。所有患者都于入院后2 d進(jìn)行CT檢查?；颊咧饕殡S癥狀惡心﹑嘔吐32例, 腹脹腹痛37例, 發(fā)熱34例, 伴休克6例, 胰周膿腫3例, 伴有膽石癥9例。患者在年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后都進(jìn)行綜合治療, 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者情況, 保持患者內(nèi)環(huán)境包括維持水電解質(zhì)平衡﹑保持血容量的穩(wěn)定, 如出現(xiàn)痙攣和疼痛的現(xiàn)象進(jìn)行相應(yīng)處理, 同時(shí)控制患者胰腺外分泌, 抑胰酶活性, 做好感染的預(yù)防工作等等, 對(duì)于病情沒有明顯改善的內(nèi)科治療患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。急性出血壞死性胰腺炎后的3 d內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)治療是早期外科手術(shù)治療, 具體方法為：在臍上正中處打開一個(gè)切口進(jìn)入腹腔, 將吸引器伸入吸凈積液, 然后切開胃結(jié)腸韌帶, 為手術(shù)提供視野, 游離﹑松動(dòng)胰腺, 切開胰腺包膜, 隨后切斷脾結(jié)腸韌帶, 將吸引器伸入吸凈一線周圍以及腹膜后的積液。暴露小網(wǎng)膜囊, 在胰床﹑小網(wǎng)膜膈下﹑肝腎隱窩以及盆腔兩側(cè)分別放置多空引流管進(jìn)行積液引流, 必要時(shí)進(jìn)行膽囊造口, T管引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在所有患者中27例進(jìn)行早期外科手術(shù), 13例內(nèi)科治療。3例死于成人呼吸窘迫綜合征, 5例死于中毒性休克, 有16例術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫二次手術(shù)治愈, 3例手術(shù)后腸梗阻經(jīng)保守治療痊愈；6例死于暴發(fā)性胰腺炎, 7例內(nèi)科治愈。見表1。

表1 所有患者治療效果比較(n)

早期外科手術(shù)治愈19例(70.4%), 內(nèi)科治療治愈7例(53.8%)。比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

目前急性出血壞死性胰腺的病因較多, 主要有以下幾種：第一, 膽源性胰腺炎會(huì)造成患者壺腹部膽石鉗頓, 局部水中以及括約肌痙攣, 從而導(dǎo)致膽汁無法正常流入十二指腸內(nèi)而反流到胰管, 加大了胰管內(nèi)部的壓力, 使得胰小管和胰泡發(fā)生破裂激活胰蛋白酶滲入胰腺實(shí)質(zhì), 最終導(dǎo)致胰腺組織自身溶化。膽汁中的一些毒素如細(xì)菌毒素﹑非結(jié)合膽紅素以及游離膽汁酸等等都會(huì)直接損害胰腺組織。第二, 急性酒精性胰腺炎發(fā)作后不戒酒也會(huì)降低治愈率, 因?yàn)榫凭珪?huì)通過oddis造成括約肌痙攣, 胰管引流不暢導(dǎo)致壓力升高, 并且會(huì)刺激胃酸分泌, 引起細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量升高等。第三, 感染會(huì)將病原菌通過血液和淋巴液進(jìn)入胰腺從而引發(fā)炎癥。其他原因還包括外傷和手術(shù)造成胰腺損傷﹑飲食結(jié)構(gòu)的改變等［4］。

目前有部分研究認(rèn)為對(duì)于急性出血壞死性胰腺炎的治療應(yīng)該以內(nèi)科保守治療為主, 當(dāng)內(nèi)科處理的病情惡化時(shí)才進(jìn)行手術(shù)治療。然而實(shí)際的患者情況各不相同, 治療的方法也不能一概而論。早期外科手術(shù)治療在治療急性出血壞死性胰腺炎具有一系列優(yōu)點(diǎn), 如早期外科手術(shù)可以阻止急性出血壞死性胰腺炎病情惡化, 提高患者的生存率, 然而這需要對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行治療, 若延遲治療耽誤治療時(shí)機(jī)會(huì)增加患者的死亡率, 并且存活的患者會(huì)伴隨更多的并發(fā)癥。在疾病早期將患者腹腔內(nèi)的血管活性物質(zhì)以及胰源性毒素引流出來, 從而減少炎癥反應(yīng)以及對(duì)全身臟器功能的損害。早期外科治療可以減輕患者腹腔內(nèi)以及腹膜后的壓力, 早期外科膽囊造口和膽總管探查可以降低膽道的壓力。當(dāng)然, 在制定早期外科手術(shù)治療方案時(shí), 對(duì)于患者受到感染時(shí)需要以清除壞死組織和腹腔積液引流為主。在患者有膽源性胰腺炎時(shí)以接觸梗死和清除壞死組織為主。

綜上所述, 早期外科治療方法對(duì)于急性出血壞死性胰腺炎的臨床療效較好, 具有臨床推廣的價(jià)值。

［1］ 張?zhí)? 趙玉沛, 王莉.全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志, 2011(9):1420-1421.

［2］ 巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的內(nèi)科治療進(jìn)展.內(nèi)科急危重癥雜志, 2011,1(4):359-362, 378.

［3］ 張圣道, 雷若慶.國際胰腺并學(xué)會(huì)《急性胰腺炎外科處理指南》介紹及相關(guān)討論.肝膽胰外科雜志, 2012,5(3):41-42.

［4］ 汪訓(xùn)實(shí).重癥胰腺炎如何掌握手術(shù)指證和手術(shù)時(shí)機(jī).中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2011,3(2):165-166.

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