黃道華 王宏運(yùn) 姜宏衛(wèi) 王瑞麗

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

黃道華 王宏運(yùn) 姜宏衛(wèi) 王瑞麗

目的 本研究主要討論糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵(SAP)的臨床療效及安全性。方法 將238例圍手術(shù)期糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 觀察組99例, 對(duì)照組139例。觀察組采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療(SAP組), 對(duì)照組使用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療(CSII組), 然后比較兩組治療前后的臨床指標(biāo)。結(jié)果 SAP組達(dá)到血糖目標(biāo)水平所用的時(shí)間﹑患者用泵期間低血糖發(fā)生率﹑術(shù)前住院時(shí)間﹑手術(shù)后切口感染率﹑術(shù)后拆線時(shí)間﹑總住院時(shí)間及患者帶泵期間平均血糖波動(dòng)幅度均明顯低于(CSII組)(均P＜0.05), 胰島素用量﹑住院總費(fèi)用無差異(P＞0.05)。結(jié)論 SAP在糖尿病患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的療效及安全性方面優(yōu)于CSII。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵；胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素；圍手術(shù)期

最新研究顯示, 中國成年人糖尿病患病率逐年增長(zhǎng), 目前有11.6%中國成年人患有糖尿病, 而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%［1］。因?yàn)殡S著糖尿病患者逐漸增多, 需行外科手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多?；颊叩母哐菭顟B(tài), 在手術(shù)中易發(fā)生危險(xiǎn)。積極控制糖尿病患者圍手術(shù)期的高血糖狀態(tài)是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵所在, 也可以減少手術(shù)病死率［2］。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵(SAP )的胰島素泵顯示屏上可顯示實(shí)時(shí)血糖水平和血糖發(fā)展趨勢(shì), 并具有預(yù)警功能, 可調(diào)整治療方案, 減少血糖的波動(dòng)﹑避免低血糖的發(fā)生。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2011年9月～2013年9月將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵(SAP)應(yīng)用于糖尿病圍手術(shù)期患者,并與胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(CSII )治療作對(duì)比研究,報(bào)告如下。

1 方法

1.1 研究方法 對(duì)所有入選患者姓名﹑年齡﹑性別﹑病程﹑HbA1c等各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)登記。兩組患者均采用飲食控制﹑接受健康教育, 均接受胰島素泵治療。根據(jù)患者的體重﹑入院前是否使用胰島素以及口服降糖藥物種類和劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察組使用美國Minimed公司722型胰島素泵治療(SAP)。根據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和每日4次指測(cè)血糖校正來指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。對(duì)照組采用美國Minimed公司712型胰島素泵治療, 應(yīng)用強(qiáng)生穩(wěn)豪型血糖儀, 分別于術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測(cè)三餐前﹑三餐后血糖, 術(shù)中每小時(shí)查血糖1次, 并調(diào)整胰島素量?？崭寡沁_(dá)4.4～7 mmol/L﹑餐后血糖達(dá)6～10.0 mmol/L可手術(shù),術(shù)中﹑術(shù)后以此為治療目標(biāo)。

1.2 主要觀察指標(biāo) 血糖達(dá)到目標(biāo)所用時(shí)間﹑患者手術(shù)前的住院時(shí)間﹑帶泵期間平均血糖波動(dòng)幅度﹑低血糖發(fā)生率﹑手術(shù)后切口感染率﹑手術(shù)后傷口拆線時(shí)間 ﹑總住院時(shí)間﹑胰島素用量﹑住院費(fèi)用﹑患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間﹑帶泵時(shí)患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)解決的報(bào)警次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì), 兩組間比較用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), 計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2011年9月～2013年9月在本院住院需手術(shù)治療的2型糖尿病患者共計(jì)238例(糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)), 排除使用過程中因各種原因中途退出患者18例, 剩余220份病例中病程在1周～20年(其中新確診患者46例, 占總數(shù)的20.9%)。按照自愿原則隨機(jī)將患者分為SAP組和CSII組兩組, SAP組 90例, 男性53例, 女性37例, 平均年齡(49.31±3.62)歲, 胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素組(CSII組) 130例, 男性86例, 女性44例, 平均年齡(48.26±3.57)歲, 兩組患者手術(shù)切口均為Ⅰ類切口(無菌切口), 治療前血糖水平﹑性別﹑年齡﹑病程(＜20年)。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 手術(shù)切口感染率﹑低血糖發(fā)生率﹑帶泵期間平均血糖波動(dòng)幅度﹑胰島素用量及住院費(fèi)用比較 手術(shù)切口感染率及低血糖發(fā)生率SAP組明顯低于CSII組(P＜0.01), 血糖達(dá)標(biāo)后平均血糖波動(dòng)幅度低于CSII組(P＜0.05), 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)切口感染率﹑低血糖發(fā)生率比較

表2 兩組患者平均血糖波動(dòng)幅度﹑胰島素用量及住院費(fèi)用比較()

表2 兩組患者平均血糖波動(dòng)幅度﹑胰島素用量及住院費(fèi)用比較()

組別 n 平均血糖波動(dòng)幅度( m m o l / L )胰島素用量( U ) 住院費(fèi)用(元) S A P組 9 0 2 .3 4 8 ± 0 .0 4 1 5 2 .2 1 ± 0 .7 4 1 8 0 9 1 ± 1 0 6 8 C S I I組 1 3 0 3 .5 2 5 ± 0 .5 4 4 5 3 .3 1 ± 0 .9 3 1 9 1 9 2 ± 9 5 1 P 0 .0 3 1 0 .0 8 4 0 .0 9 3

2.3 術(shù)前住院日﹑達(dá)到目標(biāo)血糖時(shí)間﹑手術(shù)后切口拆線時(shí)間和總住院時(shí)間的比較 SAP組術(shù)前住院日﹑達(dá)到目標(biāo)血糖時(shí)間﹑手術(shù)后切口拆線時(shí)間和總住院時(shí)間比CSII組明顯縮短(P＜0.05), 見表3。

表3 術(shù)前住院日﹑血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間﹑術(shù)后切口拆線時(shí)間和住院時(shí)間的比較()

表3 術(shù)前住院日﹑血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間﹑術(shù)后切口拆線時(shí)間和住院時(shí)間的比較()

血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)組別 n 術(shù)前住院日(d)術(shù)后切口拆線時(shí)間(d)住院時(shí)間(d) SAP組 90 2.2±0.2 1.5±0.6 9.2±0.3 15±1.8 CSII組 130 4.5±0.3 3.5±0.8 12.5±0.5 18±2.7 P 0.034 0.037 0.041 0.046

2.4 患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間﹑帶泵時(shí)患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)的比較 SAP組患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間明顯比CSII組長(zhǎng)(P＜0.01), 帶泵期間患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)比CSII組明顯增多(P＜0.01), 見表4。CSII組帶泵時(shí)教育內(nèi)容主要是講解飲食和使用泵的注意事項(xiàng), 教會(huì)患者及家屬注射餐前大劑量, SAP組在帶泵時(shí)不僅要告知上述內(nèi)容, 還要教會(huì)患者及家屬輸入指測(cè)血糖校正血糖及看顯示屏上的血糖值及血糖發(fā)展趨勢(shì)。CSII組帶泵期間需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警情況主要是低劑量以及無輸注(堵管),而SAP組除了上述問題, 還有諸如現(xiàn)在輸入血糖儀值﹑在XX:XX時(shí)間輸入血糖儀值﹑高血糖﹑低血糖﹑校準(zhǔn)錯(cuò)誤﹑有問題的探頭﹑探頭壽命終止﹑探頭錯(cuò)誤﹑丟失探頭﹑弱信號(hào)﹑有問題的發(fā)送器等問題。

表4 患者帶泵教育指導(dǎo)時(shí)間﹑帶泵時(shí)患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)人員處理的報(bào)警次數(shù)的比較()

表4 患者帶泵教育指導(dǎo)時(shí)間﹑帶泵時(shí)患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)人員處理的報(bào)警次數(shù)的比較()

需要醫(yī)護(hù)人員處理報(bào)警次數(shù)(次) S A P組 9 0 7 .1 ± 0 .4 3 8 ± 0 .6 4 1 ± 0 .3 C S I I組 1 3 0 2 .5 ± 0 .3 1 1 ± 0 .8 1 2 ± 0 .5 P 0 .0 0 2 0 .0 0 4 0 .0 0 1組別 n 帶泵時(shí)總教育指導(dǎo)時(shí)間( h )患者咨詢次數(shù)(次)

3 討論

目前由于糖尿病患病率不斷的增高, 因?yàn)楦鞣N原因需要行手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多, 外科疾病可促使糖尿病病情惡化, 而高血糖又可誘發(fā)或加重外科疾病［3,4］。因此要積極控制糖尿病患者的高血糖狀態(tài), 提高手術(shù)的成功率。另外全麻患者術(shù)前8 h及術(shù)后至少6 h需要禁飲禁食, 皮下注射胰島素者容易出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥［5］。

本研究結(jié)果顯示, 糖尿病患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí), 由于焦慮﹑恐懼﹑創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)均可使生長(zhǎng)激素﹑兒茶酚胺﹑胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌顯著增加, 從而使血糖進(jìn)一步升高。胰島素泵的臨床應(yīng)用, 能明顯縮短待手術(shù)期,明顯減少低血糖發(fā)生率, 能更安穩(wěn)﹑更迅速地控制血糖, 提升糖尿病患者生活質(zhì)量, 使外科手術(shù)后并發(fā)癥(切口感染﹑吻合口漏等)發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于過去療法。SAP組能更有效地控制高血糖, 達(dá)到目標(biāo)血糖時(shí)間﹑術(shù)前住院日﹑手術(shù)后切口拆線時(shí)間和總住院時(shí)間明顯縮短, 血糖達(dá)標(biāo)后帶泵期間平均血糖波動(dòng)幅度更小, 使患者低血糖發(fā)生率及感染率明顯少于CSII組。且SAP組和CSII組相比并沒有增加住院總費(fèi)用及胰島素用量。但是SAP組存在著患者帶泵教育指導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng),明顯增加患教難度, 帶泵期間患者咨詢次數(shù)﹑需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)比CSII組明顯增多, 以至于醫(yī)生查房次數(shù)更多,需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時(shí)間和精力。

綜上所述, 在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行圍手術(shù)期的短期降糖治療過程中, 盡管存在著醫(yī)生查房次數(shù)更多, 需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時(shí)間和精力的情況。但在不增加胰島素用量及醫(yī)療總費(fèi)用的情況下, 應(yīng)用SAP可顯著提高患者術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率,更有效控制血糖, 明顯的減少低血糖的發(fā)生率, 更有利于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 使患者安全平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期, 更好地促進(jìn)切口愈合。

［1］ Guang Ning, M.D, Ph.D.Study evaluates prevalence of diabetes among adults in China.The JAMA Network Journals, 2013, 10(4):161-163.

［2］ 黃鵬程.30例急腹癥合并糖尿病患者的圍乎術(shù)期處理.現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2008, 36(5):365-367.

［3］ 江平.不同術(shù)式膽囊切除對(duì)糖尿病患者血糖的影響.現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2010, 38(5):557-558.

［4］ 沈翠干.鼻腔及鼻竇良性病變鼻內(nèi)鏡術(shù)后的術(shù)腔處理及其局部用藥.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2011, 30( 3 ):456-460.

［5］ 周巖.144例糖尿病合并膽石癥圍手術(shù)期胰島素泵強(qiáng)化治療的臨床觀察.中國糖尿病雜志, 2006, 14(1):29-30.

471003 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科