楊 慶

亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床療效觀(guān)察

楊 慶

目的 探討應(yīng)用選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的臨床效果。方法46例HIE足月兒為臨床研究對(duì)象, 隨機(jī)將患兒分為亞低溫治療組及對(duì)照組, 每組23例。對(duì)兩組患兒采取維持血壓、血氧飽和度、灌注及血糖等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 通氣、止驚、降低顱壓及消除腦干癥狀等措施治療,治療組患兒在出生6 h內(nèi)加用選擇性頭部亞低溫進(jìn)行治療, 72 h內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行腦部復(fù)溫。觀(guān)察兩組 HIE治療前、治療6、24、48、72 h神經(jīng)癥狀發(fā)生率、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及生化變化。結(jié)果治療組24、48、72 h心率較治療前下降(P＜0.05)。兩組呼吸頻率、血壓、血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 治療后血?dú)夥治鲎兓町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組血糖、腎肝功、凝血功能及電解質(zhì)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 兩組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)HIE新生兒應(yīng)用選擇性頭部亞低溫治療是安全有效的, 對(duì)HIE近期效果顯著。

缺氧缺血性腦??；新生兒；亞低溫

圍生期窒息所致缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)為新生兒期危害最大的常見(jiàn)病, 常引起新生兒死亡和其后神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙。估計(jì)約有0.2%～0.4%的足月兒和60%的早產(chǎn)兒或小于胎齡兒遭受?chē)谥舷?其中10%～60%可在新生兒期死亡, 25%的存活兒可呈現(xiàn)永久性腦損害如腦癱、癲癇、智力低下、學(xué)習(xí)困難及視聽(tīng)障礙等臨床后遺癥, 我國(guó)每年出生的新生兒中, 則有7%～10% (140萬(wàn)～200萬(wàn))的新生兒發(fā)生窒息, 其中約1/3窒息死亡, 30萬(wàn)左右的窒息兒出現(xiàn)不同程度的殘疾, 后果十分嚴(yán)重［1］。如何降低其致死率和致殘率倍受業(yè)界關(guān)注?，F(xiàn)階段多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析已證實(shí), 亞低溫能顯著降低足月HIE患兒18個(gè)月齡時(shí)的病死率和嚴(yán)重傷殘發(fā)生率(RR=0.76, 95% CI：0.69～0.84), 且HIE患兒18個(gè)月齡時(shí)神經(jīng)功能正常者的存活率明顯增加(RR=1.63, 95% CI：1.36～1.95)［2］。現(xiàn)將本科選擇性亞低溫治療新生兒HIE的臨床觀(guān)察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院新生兒科2012年6月～2014年3月收治的足月HIE患兒46例為研究對(duì)象。男29例, 女17例；患兒胎齡37～42周, 平均胎齡(39±2.3)周；出生體重2500～4050 g, 平均體重(3250±165)g；根據(jù)新生兒阿氏評(píng)分, Apgar評(píng)分1 min 0～3分者25例, 4～7分者21例；將以上46例隨機(jī)分為治療組23例, 對(duì)照組23例。治療組經(jīng)家屬同意行亞低溫治療。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)：亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案(2011)［3］, 結(jié)合本院實(shí)際情況制定入選標(biāo)準(zhǔn)如下：胎齡：＞37周；體重＞2500 g；出生時(shí)間≤12 h；出生時(shí)有明確窒息復(fù)蘇病史, 阿氏評(píng)分1 min＜3分, 5 min＜5分；生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 如興奮、煩躁、嗜睡、昏迷及驚厥者, 肌張力增強(qiáng)及減弱, 原始反射消失；腦干癥狀, 如瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失, 呼吸節(jié)律改變；生后1 h動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出生時(shí)間＞12 h；存在先天性畸形, 如青紫型先天性心臟病、21-三體綜合征等；產(chǎn)傷及中、重度顱內(nèi)出血；合并宮內(nèi)感染或產(chǎn)后感染者;有出血傾向或血小板＜50×109/L；嚴(yán)重貧血(Hb＜120 g/L)；嚴(yán)重的臟器功能不全(心力衰竭、休克、難治性呼吸衰竭)。

1.4 治療方法 兩組HIE患兒均進(jìn)行常規(guī)治療, 即通氣支持治療、維持循環(huán)穩(wěn)定、維持血糖、營(yíng)養(yǎng)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 控制驚厥、降低顱壓、消除腦干癥狀等對(duì)癥治療［4］, 同時(shí)治療組在上述治療的基礎(chǔ)上, 生后6 h內(nèi)給予亞低溫治療。維持室溫在24～26℃, 患兒置嬰兒培養(yǎng)箱中, 關(guān)閉箱溫, 選擇頭部亞低溫, 頭戴凝膠冰帽, 每小時(shí)更換1次凝膠冰袋, 反復(fù)冷凍(通過(guò)冰箱冷凍), 使冰袋溫度維持在7～10℃范圍, 控制直腸溫度在34.5～35℃。如患兒直腸溫度＜33℃, 則給予暖箱保暖, 溫度設(shè)置為28℃。治療時(shí)間72 h。治療結(jié)束后緩慢復(fù)溫, 每小時(shí)溫度上升0.3℃。復(fù)溫期間每半小時(shí)測(cè)定直腸溫度,時(shí)間為4～6 h, 直至溫度上升至36.5℃。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療過(guò)程中連續(xù)心電監(jiān)護(hù), 包括心率(HR)、呼吸(RR)、血壓和血氧飽和度等, 動(dòng)態(tài)觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征及血?dú)夥治觥⒏文I功、電解質(zhì)、凝血功能及血糖變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒治療中均無(wú)硬腫、呼吸暫停、心律失常、靜脈血栓、壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療組24、48、72 h心率較治療前下降(P＜0.05)。兩組呼吸頻率、血壓、血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表1。治療后血?dú)夥治鲎兓町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組血糖、腎肝功、凝血功能及電解質(zhì)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表2。治療后, 兩組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒不同時(shí)間心率、呼吸、血壓的變化( x-±s)

表2 兩組患兒生化指標(biāo)變化( x-±s)

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征發(fā)生情況(n)

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是由于缺氧缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙, 包括葡萄糖氧化磷酸化不能進(jìn)行、無(wú)效的葡萄糖無(wú)氧酵解引起細(xì)胞內(nèi)ATP迅速耗竭、乳酸堆積、細(xì)胞膜去極化、興奮性氨基酸釋放以及細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+、水、自由基、游離脂肪酸的堆積, 從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和細(xì)胞死亡。再灌注損傷導(dǎo)致繼發(fā)性能量衰竭、繼發(fā)鈣內(nèi)流增加和自由基進(jìn)一步生成是引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的最主要原因之一。一方面需迅速恢復(fù)穩(wěn)定和持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注, 保證適當(dāng)?shù)难鹾湍芰康墓?yīng), 清除堆積的代謝產(chǎn)物, 包括積極有效的復(fù)蘇以及“三對(duì)癥、三支持”等一系列早期的積極處理措施；另一方面,有研究表明, 遲發(fā)性能量衰竭(細(xì)胞凋亡)可以在缺氧缺血30 min出現(xiàn), 24～48 h達(dá)高峰, 持續(xù)4周左右［5］。需設(shè)法減輕二次能量衰竭的發(fā)生, 減少進(jìn)入“繼發(fā)能量衰竭”的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)。在細(xì)胞進(jìn)入“繼發(fā)能量衰竭階段”前的“潛伏期”內(nèi), 盡早進(jìn)行亞低溫治療被認(rèn)為是目前一種有效的治療措施［6］。國(guó)外學(xué)者通過(guò)一些動(dòng)物研究表明, 其機(jī)制可能主要為通過(guò)改善腦血流和腦氧合代謝, 保護(hù)線(xiàn)粒體功能, 降低腦代謝, 減輕氧自由基、炎癥介質(zhì)和過(guò)量興奮性氨基酸對(duì)腦的損傷, 以及抗細(xì)胞凋亡而發(fā)揮作用［7］。

本組患兒均在缺氧缺血性腦病發(fā)生的6 h內(nèi)實(shí)施亞低溫治療。與對(duì)照組相比, 治療組在出生后6、24、48、72 h的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善較顯著。治療中、后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低, 說(shuō)明亞低溫有改變腦血流和降低腦細(xì)胞的代謝功能, 對(duì)腦神經(jīng)有近期保護(hù)作用；治療組與對(duì)照組心率對(duì)比明顯下降, 血壓無(wú)顯著變化, 未見(jiàn)心律失常。治療前后、兩組血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治鰺o(wú)顯著性差異, 無(wú)出血或血栓形成。提示亞低溫不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂, 說(shuō)明亞低溫治療是安全的。

窒息復(fù)蘇期間, 能量恢復(fù)階段亞低溫作為一項(xiàng)適宜技術(shù),對(duì)窒息后腦損傷的治療療效是肯定的。目前完成的臨床多中心研究中都使用了昂貴的專(zhuān)業(yè)低溫設(shè)備, 限制了其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的使用。本文重點(diǎn)介紹在沒(méi)有亞低溫治療儀的情況下選擇冷凝膠冰袋進(jìn)行選擇性頭部亞低溫治療, 這項(xiàng)技術(shù)值得向欠發(fā)達(dá)地區(qū)具備條件的基層醫(yī)院推廣使用, 從而最大程度的降低重度窒息和嚴(yán)重HIE患兒的病死率和傷殘率。

［1］ 張家驤, 魏克倫, 薛辛東.新生兒急救學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:584.

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［3］ 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案(2011).中華循證兒科雜志, 2011, 6(5):337-339.

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Clinical effect observation of mild hypothermia in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

YANG Qing.
Department of Neonatology, Shaanxi Province Hanzhong 3201 Hospital, Hanzhong 723000, China

Objective To investigate the clinical effect of selective head mild hypothermia in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy (HIE).Methods A total of 46 term infants with HIE as study subjects were randomly divided into mild hypothermia treatment group and control group, and each group contained 23 cases.Both groups

maintenance of blood pressure, oxyhemoglobin saturation, perfusion, and blood glucose with the treatment of ventilation, relieving fright, reducing cranial pressure and eliminating brainstem symptoms.The treatment group received additional selective head mild hypothermia within 6 h after birth, and rewarm within 72 h.The change of incidence neurologic symptoms, breathing, heart rate, blood pressure, oxyhemoglobin saturation, and biochemical changes of the two group were compared before HIE treatment, and in 6 h, 24 h, 48 h, and 72 h of the treatment.Results Heart rates in 24 h, 48 h, and 72 h in the treatment group were all decreased, compared with that before treatment (P＜0.05).There were no statistically significant differences of respiratory rate, blood pressure, and oxyhemoglobin saturation between the two groups (P＞0.05).After treatment, there were significant differences of the change of blood gas analysis (P＜0.05), while no significant differences of changes of blood glucose, kidney and liver function, coagulation function, and electrolyte (P＞0.05).The changes of neurological symptoms and physical signs in the two groups were obvious after treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Application of selective head mild hypothermia for newborn with HIE is safe and effective, and it has significant short-term effect on HIE.

Hypoxic ischemic encephalopathy; Newborn; Mild hypothermia

2014-07-18］

723000 陜西省漢中市3201醫(yī)院新生兒科