呂艷 駱十姐 莊偉偉 吳靜

·臨床護(hù)理·

替羅非班在急診PCI患者中應(yīng)用的護(hù)理措施及體會(huì)

呂艷 駱十姐 莊偉偉 吳靜

目的 探討替羅非班在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者中的臨床療效、護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)。方法 60例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI的急性心肌梗死患者接受注射替羅非班, 持續(xù)24~48 h。術(shù)后采取針對(duì)性臨床觀察及護(hù)理, 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物負(fù)荷量者有50例,所有患者替羅非班維持時(shí)間從術(shù)中至術(shù)后24~48 h, 平均(30.5±8.1)h?；颊咚幬锞S持過程中穿刺部位出現(xiàn)瘀斑10例, 穿刺局部出血5例, 血腫2例。自發(fā)性其他部位出血4例, 其中多發(fā)性瘀斑1例,牙齦出血1例, 血尿、血痰各1例。上述出血現(xiàn)象經(jīng)過及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、采取局部壓迫, 重新包扎或減量、停藥等處理后得到了緩解,無嚴(yán)重顱內(nèi)出血及消化道出血現(xiàn)象。所有患者術(shù)后胸痛緩解, 心電圖示ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)3 h下降＞50%占78%, 住院期無急性血栓發(fā)生, 無明顯的醫(yī)患矛盾。結(jié)論 急性心肌梗死急診PCI中使用替羅非班安全有效, 針對(duì)性的護(hù)理對(duì)并發(fā)癥防治起到重要作用。

替羅非班；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；護(hù)理

目前, 急診PCI術(shù)已成為急性心肌梗死早期有效開通血管的重要手段, 但球囊擴(kuò)張、支架擠壓不可避免血栓的碎裂、脫落及內(nèi)膜的撕裂, 增加了無血流、慢血流及術(shù)后血栓形成機(jī)會(huì), 強(qiáng)化血栓的干預(yù)治療在臨床中備受重視［1］。替羅非班是糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑, 阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集, 可提供最有效的抗血小板作用。研究證實(shí)替羅非班能夠改善罪犯血管病變部位的血栓負(fù)荷, 對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象有顯著的改善作用, 能夠降低心臟復(fù)合終點(diǎn)的心血管事件［2］。近年來, 急診PCI中對(duì)血栓高負(fù)荷的患者已較多使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑, 但也發(fā)現(xiàn)一些患者出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥, 甚至危及生命的出血。為減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn), 臨床護(hù)理至關(guān)重要［3］。本院從2011年開始于急診PCI患者中使用替羅非班, 現(xiàn)將護(hù)理措施及體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年6月~2013年10月, 共有60例急性心肌梗死的患者在急診PCI術(shù)中使用替羅非班。其中男38例, 女22例；年齡35~80歲, 平均年齡(62.8±10.1)歲；合并高血壓40例、糖尿病14例, 腦卒中史6例。術(shù)前均經(jīng)心電圖診斷為急性ST段抬高性心肌梗死, 其中, 下壁心肌梗死29例, 廣泛前壁心肌梗死20例, 前間壁心肌梗死11例, 均在起病12 h內(nèi)入院。

1.2 方法 所有患者均采取經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù),替羅非班使用均由有資質(zhì)的手術(shù)者根據(jù)血栓積分評(píng)分證實(shí)為血栓高負(fù)荷且排除藥物使用的禁忌證。術(shù)中由術(shù)者決定是否經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射給予負(fù)荷量, 術(shù)后常規(guī)維持24~48 h。同時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理, 并記錄住院期間的心血管事件及藥物的副作用。護(hù)理措施：①使用前重點(diǎn)了解有無禁忌證, 詢問患者近期有無外傷、手術(shù)及出血性疾患或提示出血的征象, 查看血常規(guī)及凝血指標(biāo)。另外, 核對(duì)抗栓藥物使用情況如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及是否使用過溶栓藥物［4］。②術(shù)中準(zhǔn)確抽取藥物及根據(jù)患者的體重使用靜脈泵輸入藥物維持, 嚴(yán)格控制藥物的速度。一般冠狀動(dòng)脈內(nèi)或起始靜脈注入替羅非班注射液量為負(fù)荷量10 μg/kg,再同時(shí)經(jīng)周圍靜脈使用微量泵以0.15 μg /(kg·min)或8~12 ml/h劑量靜脈滴注維持24~48 h。對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者(肌酐清除率＜30 ml/min)或低體重者劑量應(yīng)減少。③選擇較粗的周圍靜脈置入靜脈留置針, 固定Y接頭連接處, 保持管道通暢。但不能與地西泮在同一條靜脈輸液管路中使用。加強(qiáng)巡視, 注意針頭有無脫落, 注射部位有無紅腫熱痛,確保藥物在血管內(nèi), 保證藥物的療效, 及時(shí)更換藥, 防止回血。④如患者心肌梗死后曾出現(xiàn)心臟驟停及休克應(yīng)注意預(yù)防消化道出血, 應(yīng)預(yù)防性使用抑酸劑, 同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及及時(shí)處理, 如心臟按壓后使用抗栓藥物應(yīng)注意有無胸腔內(nèi)出血可能。⑤術(shù)后主要注意出血的觀察和預(yù)防, 尤其穿刺部位出血并發(fā)癥［5］。目前多采用橈動(dòng)脈入路, 少數(shù)經(jīng)股動(dòng)脈途徑。注意局部有無血腫形成及滲血, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理, 對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜后血腫, 骨筋膜綜合征的危害充分認(rèn)識(shí), 早期發(fā)現(xiàn), 及時(shí)匯報(bào)。注意術(shù)后其他系統(tǒng)出血的詢問和關(guān)注。如有無牙齦、口腔內(nèi)出血, 皮膚瘀斑、注射位置的滲血, 血痰、血尿、便血、嘔血、顱內(nèi)出血癥狀,頭痛頭暈, 反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)異常等。⑥針對(duì)性宣教：加強(qiáng)心肌梗死后知識(shí)教導(dǎo), 尤其介入治療后注意事項(xiàng)要細(xì)心向患者及家人宣傳, 使用替羅非班時(shí)出現(xiàn)哪些異常情況應(yīng)及時(shí)反應(yīng), 掌握預(yù)防出血的誘因, 取得患者的積極配合。⑦按時(shí)復(fù)查血常規(guī)及出凝血指標(biāo)。如有自發(fā)性出血時(shí), 應(yīng)及時(shí)檢查。同時(shí), 酌情減量或短時(shí)停藥, 并及時(shí)匯報(bào)。避免各種不必要的有創(chuàng)性操作和易致出血的治療。尤其避免肌內(nèi)注射。⑧術(shù)后對(duì)心肌灌注血流的觀察：密切注意患者的主訴,有無胸痛、胸悶等心絞痛、心肌梗死發(fā)生。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并記錄心電圖ST段改變, 注意心率、心律、血壓變化, 準(zhǔn)備好急救藥品及物品, 以備緊急使用。

2 結(jié)果

60例患者中經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物者50例, 替羅非班維持時(shí)間至術(shù)后24~48 h, 平均(30.5±8.1)h?；颊咝g(shù)后穿刺部位瘀斑10例、穿刺局部出血5例, 血腫2例。自發(fā)性出血4例, 其中多發(fā)性瘀斑1例, 牙齦出血1例, 血尿、血痰各1例。上述出血現(xiàn)象經(jīng)過及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、采取局部壓迫,重新包扎或減量、停藥等處理后得到了緩解, 無嚴(yán)重顱內(nèi)出血及消化道出血現(xiàn)象。所有患者術(shù)后胸痛緩解, 無反復(fù)；心電圖示ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)6 h下降＞50%占78%。住院期無急性血栓發(fā)生, 無明顯的醫(yī)患矛盾。

3 討論

急性心肌梗死是臨床危重急癥, 有較高的死亡率, 目前在急診PCI早期開通罪犯血管同時(shí), 心肌水平的有效灌注成為影響預(yù)后的重要因素。在微循環(huán)障礙中, 血小板起著重要的病理生理作用［6］。鹽酸替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑, 研究證實(shí)替羅非班能夠防止血小板血栓形成, 能夠改善病變部位的血栓負(fù)荷,對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象有顯著的改善作用, 能夠降低心臟復(fù)合終點(diǎn)的心血管事件［7］。

通過觀察發(fā)現(xiàn)此藥物在血栓高負(fù)荷患者中顯示明顯的治療作用。另外, 有研究顯示外周靜脈注射時(shí), 血栓處藥物濃度低(3~5 μg/ml) , 尤其血栓形成處血流不暢, 血藥濃度更低, 達(dá)不到最佳抗血栓作用, 增加藥物劑量會(huì)使大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。而冠狀動(dòng)脈內(nèi)于血栓處直接注入后局部血藥濃度可增加數(shù)十倍, 甚至幾百倍, 因此, 冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接應(yīng)用替羅非班可減少用藥劑量及應(yīng)用時(shí)間, 從而降低術(shù)后出血的發(fā)生［8,9］。本組患者多數(shù)經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥,其余均在血管開通的基礎(chǔ)上使用, 故有著良好的效果和安全性。另外采取針對(duì)性的護(hù)理, 重點(diǎn)圍繞正確使用、重點(diǎn)觀察、及時(shí)處理和預(yù)防的策略來保障藥物作用, 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組患者無嚴(yán)重的出血并發(fā)癥, 提示藥物的使用是安全的, 護(hù)理措施是有效的。1例多發(fā)性全身瘀斑患者主要與低體重及高齡有關(guān), 所以對(duì)低體重患者應(yīng)酌情減量。血痰患者與合并心力衰竭有關(guān), 經(jīng)改善心力衰竭及停藥后緩解。局部穿刺處的瘀斑及血腫多與穿刺及橈動(dòng)脈局部損傷有關(guān), 經(jīng)局部加壓包扎后緩解。所以在藥物使用中,針對(duì)性的護(hù)理非常重要, 積極預(yù)防并發(fā)癥, 及時(shí)發(fā)現(xiàn), 及時(shí)處理, 保障了藥物及急診PCI的療效, 提高了心肌梗死搶救成功率。

［1］ 薛濤,張玉東,陳韻岱.急診冠狀動(dòng)脈介入治療后無復(fù)流的機(jī)制以及防治策略.心血管病學(xué)進(jìn)展, 2009, 30(2):250-253.

［2］ 常琳,周長鈺,尹力,等.替羅非班對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者臨床預(yù)后的影響.醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(10):1873-1876.

［3］ 肖澤蘭.急性冠狀動(dòng)脈綜合征擇期PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的護(hù)理體會(huì).中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011(14):127.

［4］ 盧競前,楊鋒,李易,等.國產(chǎn)替羅非班在易化PCI治療急性心肌梗死中應(yīng)用觀察.中國急救醫(yī)學(xué), 2006, 26(5):384-385.

［5］ 方玉強(qiáng),陳喬,楊成明,等.PCI術(shù)后合并使用替羅非班后穿刺部位并發(fā)癥變化及對(duì)策.重慶醫(yī)學(xué), 2010(02):185-187.

［6］ 苗馳,金元哲,周東暉,等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用.中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2010(06):554-555.

［7］ 蔡琦.氯吡格雷和替羅非班聯(lián)用對(duì)STEMI患者血小板功能及血小板表面受體表達(dá)影響的分析.醫(yī)藥論壇雜志, 2011(09): 6-9.

Nursing measures and experience of using tirofiban in emergency percutaneous coronary interventiontreatment

LYU Yan, LUO Shi-jie, ZHUANG Wei-wei, et al.Department of Cardiology, Suqian People’s Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group, Suqian 223800, China

Objective To explore clinical efficacy, nursing measures and experience of tirofiban on the emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in patients.Methods A total of 60 patients with acute myocardial infarction and receieved primary PCI via radial artery approach were injected with tirofiban for 24~48 h.Targeted Clinical observation and nursing were applied to summarize nursing experience.Results There were 50 cases given a loaded amount of tirofiban by intracoronary way.The maintenance time of tirofiban was about 24~48 h with the average tim as(30.5±8.1)h.Ecchymosis appeared locally in 10 cases, bleeding in 5 cases, and hematoma in 2 cases.There were 4 cases of spontaneous hemorrhage from other parts of the body, including 1 case of multiple ecchymosis, 1 case of gingival bleeding, 1 case of hematuria and 1 case of blood sputum.Local compression, necessary reduction or shutdown of tirofiban and rewrapping were performed timely after the discovery of local bleeding.No severe intracranial hemorrhage or hemorrhage from digestive tract was detected.The patients with ST-segment resolution more than 50% during 3 h counted for 78%.There was no chest pain after PCI, no acute thrombosis occurred during hospitalization, and no obvious contradiction between doctors

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