張志敏,楊玉秀,張海娟,張雪玲(河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011)

·論著·

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

張志敏,楊玉秀*,張海娟,張雪玲
(河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011)

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。方法隨機(jī)抽取剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦120例為研究對(duì)象。對(duì)其中再次剖宮產(chǎn)(repeated caesarean section,RCS) 組92例與同期首次剖宮產(chǎn)(primary cesarean sectionpcs,PCS)組92例就總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、助產(chǎn)率進(jìn)行分析，剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC) 組28例與同期非瘢痕子宮陰道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)組28例就前置胎盤及胎盤植入例數(shù)、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息例數(shù)、術(shù)中粘連例數(shù)、切口乙級(jí)愈合例數(shù)、應(yīng)用縮宮素至先兆子宮破裂等進(jìn)行分析。分別進(jìn)行t檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)，就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩結(jié)局、分娩方式以及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果VBAC組試產(chǎn)成功20例，成功率71.4%。VBNC組試產(chǎn)成功26例，成功率92.9%。2組在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒窒息率上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCS及PCS組在前置胎盤及胎盤植入例數(shù)、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息例數(shù)、術(shù)中粘連例數(shù)、切口乙級(jí)愈合例數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠并非是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，符合試產(chǎn)條件的，在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下是可以選擇經(jīng)陰道分娩。

瘢痕；子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)，再；分娩方式

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.026

瘢痕子宮妊娠是指具有剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等致使子宮留存瘢痕而再次妊娠者。近年來,隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升,而反復(fù)剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的一個(gè)原因。近年來瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一。對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選擇再次剖宮產(chǎn)，使部分有試產(chǎn)條件的孕婦喪失了經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)，同時(shí)再次剖宮產(chǎn)有很多并發(fā)癥對(duì)孕婦身體健康造成很大的影響。我院對(duì)瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，提倡有條件的瘢痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)，并對(duì)剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)不同結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年9月—2013年8月我院收住的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦120例為觀察組，年齡21～43歲，平均(29.8±1.4)歲；孕次2～9次，平均(4.1±1.3)次；孕周33～40周，平均(38.5±0.2)周；距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1～12年，平均(3.4±1.6)年。根據(jù)分娩結(jié)局分為再次剖宮產(chǎn)(repeated cesarean cection，RCS)組92例，VBAC組28例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。B超測(cè)定子宮下段瘢痕厚度最薄者0.13cm，最厚者0.42cm。術(shù)后無切口感染及晚期產(chǎn)后出血史。另選同期非剖宮產(chǎn)孕婦120例為對(duì)照組，年齡20～41歲，平均(30.2±1.3)歲；孕3～9次，平均(4.2±1.2)次；孕周36～40周，平均(38.3±0.41)周。也根據(jù)分娩結(jié)局分為首次剖宮產(chǎn)(primary cesarean sectionpcs,PCS)組92例，非瘢痕子宮陰道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)組28例。觀察組與對(duì)照組在年齡、孕次、孕周方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 確定分娩方式：將隨機(jī)抽取的觀察組及對(duì)照組由專人管理并定期檢查，產(chǎn)前常規(guī)行B超檢查，了解子宮下段瘢痕情況及胎盤附著位置，綜合評(píng)價(jià)高危孕婦的身體狀況，在征求患者意見的前提下由醫(yī)師制定分娩方式。

1.2.1 經(jīng)陰道試產(chǎn)：對(duì)子宮下段瘢痕厚度>0.3cm者可陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中進(jìn)行導(dǎo)樂師一對(duì)一陪伴分娩，并采用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。首先行宮頸Bishop評(píng)分，若評(píng)分<7分者為宮頸欠成熟，需促進(jìn)宮頸成熟；若評(píng)分≥7分者為宮頸成熟，但仍未臨產(chǎn)或產(chǎn)程進(jìn)展異常者可給予人工破膜、刺激乳頭、0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，VBAC組為縮短第二產(chǎn)程可適當(dāng)運(yùn)用產(chǎn)鉗、胎吸助娩技術(shù)，但是禁止應(yīng)用腹壓[1]。產(chǎn)程中密切觀察胎心及生命體征、宮口開大及胎頭下降情況，有無血尿，有無先兆子宮破裂等。如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程。

1.2.2 剖宮產(chǎn)：首先要了解前次剖宮產(chǎn)的指征，若前次剖宮產(chǎn)為絕對(duì)指征，或者前次剖宮產(chǎn)指征又復(fù)存在，以及先兆子宮破裂均為再次剖宮產(chǎn)指征。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)VBAC及VBNC各28例就總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、助產(chǎn)率進(jìn)行分析。對(duì)RCS及PCS各92例就前置胎盤及胎盤植入例數(shù)、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息例數(shù)、術(shù)中粘連例數(shù)、切口乙級(jí)愈合例數(shù)、應(yīng)用縮宮素至先兆子宮破裂等進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 VBAC組與VBNC分娩結(jié)局比較：2組總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；VBNC組胎吸助產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率均低于VBAC組(P<0.05)；VBAC組中陰道試產(chǎn)成功者20例，無1例子宮破裂發(fā)生，試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)的8例中，先兆子宮破裂2例，宮縮乏力導(dǎo)致滯產(chǎn)6例；VBNC組試產(chǎn)成功26例，2例因相對(duì)頭盆不稱及胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)；VBNC組陰道產(chǎn)成功率高于VBAC組(P<0.05)。見表1。

表1 VBAC組與VBNC組分娩結(jié)局比較 (n=28)

2.2 RCS組與PCS組分娩結(jié)局比較：RCS組前置胎盤及胎盤植入率、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率、術(shù)中粘連率、切口乙級(jí)愈合率均高于PCS組(P<0.01),見表2。

表2 RCS組與PCS組分娩結(jié)局比較 (n=92)

2.3 再次剖宮產(chǎn)原因分析： RCS組92例中妊娠期高血壓疾病、胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入)及夜間胎膜早破患者居瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)中前3位。再次剖宮產(chǎn)原因，見表3。

表3 再次剖宮產(chǎn)原因

3 討 論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)：剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個(gè)補(bǔ)救措施[2]。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)多選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。切口在愈合過程中，肌層及瘢痕部位被纖維組織所替代。受精卵若著床此處，致使底蛻膜形成差，絨毛更易穿透子宮肌層，瘢痕部位的胎盤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，若向?qū)m頸管浸潤(rùn)則形成前置胎盤。此外，手術(shù)操作也增加了子宮內(nèi)膜受損的機(jī)會(huì)，致使底蛻膜形成不良，易發(fā)生胎盤粘連。若胎盤穿入子宮肌層，就形成胎盤植入[3]。因此，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，再次手術(shù)時(shí)也增加了發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血[4]、子宮切除、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，同時(shí)由于前次手術(shù)所致腹壁、腹腔內(nèi)臟器與子宮的粘連，造成再次手術(shù)時(shí)開腹困難，損傷膀胱、輸尿管、腸管等的概率也大大增加。因?yàn)樽訉m瘢痕處缺乏彈性，子宮隨著孕周的增大，特別是臨產(chǎn)宮縮時(shí)宮腔壓力的增加，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，也導(dǎo)致臨床上再次剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高[5-6]。

近些年，因受多種因素的影響，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率逐年上升，尤其在農(nóng)村瘢痕子宮再次妊娠婦女非常多見。隨著生活水平及醫(yī)療常識(shí)的提高，周圍縣區(qū)選擇到上級(jí)醫(yī)院分娩產(chǎn)婦增加，但夜間急診轉(zhuǎn)診者中先兆早產(chǎn)、前置胎盤、重度子癇前期等急危重患者較多，因此我院收治的瘢痕子宮再次分娩中妊娠期高血壓疾病、前置胎盤及夜間胎膜早破者行瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者也較多，使再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、術(shù)中粘連、切口乙級(jí)愈合及新生兒窒息均較首次剖宮產(chǎn)者增加。因此，需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高圍產(chǎn)期母嬰生活質(zhì)量。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的可行性：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)是個(gè)可供選擇的措施。試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，對(duì)于剖宮產(chǎn)再次妊娠的產(chǎn)婦,在排除陰道分娩的禁忌證后,有陰道分娩意愿的產(chǎn)婦要適當(dāng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，以提高VBAC成功率，降低剖宮產(chǎn)率。文獻(xiàn)報(bào)道子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史發(fā)生子宮破裂的可能性僅0.2%～1.5%[7]。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已不復(fù)存在，并且為子宮下段橫切口，此次妊娠陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似[8-9]。一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，瘢痕破裂的機(jī)會(huì)較少。本研究陰道試產(chǎn)成功率71.42%，無子宮破裂發(fā)生，改行剖宮產(chǎn)的8例中，先兆子宮破裂2例，宮縮乏力導(dǎo)致滯產(chǎn)6例。目前雖然無法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力，但嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)是值得提倡的。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩過程中縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用：剖宮產(chǎn)后再次妊娠，國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)，使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮不是禁忌證。但使用催產(chǎn)素后子宮破裂確有上升，尤其劑量過大時(shí)，危險(xiǎn)性增大。瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)者是否禁用催產(chǎn)素，國(guó)內(nèi)學(xué)者有不同看法。王愛香[9]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，在陰道試產(chǎn)過程中給予縮宮素引產(chǎn)，VBAC成功率為84.3%，先兆子宮破裂發(fā)生率為0.6%，只要發(fā)現(xiàn)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩并不增加母兒危險(xiǎn)。我們對(duì)產(chǎn)程中宮縮乏力或已過預(yù)產(chǎn)期而無產(chǎn)兆者，采用小劑量縮宮素(0.9%氯化鈉注射液500mL+縮宮素2．5U靜脈滴注，8～10滴/min)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及宮縮情況，其先兆子宮破裂的發(fā)生率與自然臨產(chǎn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下、產(chǎn)程中適當(dāng)應(yīng)用縮宮素并不增加其危險(xiǎn)性。雖然應(yīng)用縮宮素在瘢痕子宮試產(chǎn)中有較高的成功率，但是在臨床應(yīng)用中仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議，因此在實(shí)際使用過程中應(yīng)嚴(yán)格把握好指征。

連續(xù)硬膜外麻醉為廣大基層醫(yī)院外科、婦產(chǎn)科手術(shù)最常用的麻醉方法，它是國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上[10]。具有鎮(zhèn)痛效果好、產(chǎn)婦清醒、幾乎無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、可靈活地滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要以及操作簡(jiǎn)單、方便、安全，無須購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)[11]，連續(xù)硬膜外麻醉適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面考慮，綜合評(píng)估。要從意識(shí)上廢除“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的舊觀念，對(duì)于估計(jì)可能陰道分娩并且有此意愿的孕婦，要做好心理指導(dǎo)，解除其對(duì)陰道分娩的恐懼心理，增強(qiáng)其自信心，為她們提供陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。但必須嚴(yán)格掌握瘢痕子宮再次妊娠者經(jīng)陰道無痛分娩的適應(yīng)證和禁忌證，產(chǎn)程中密切觀察，為縮短第二產(chǎn)程可適當(dāng)運(yùn)用產(chǎn)鉗、胎吸助娩技術(shù)，提高瘢痕子宮再次妊娠中陰道分娩率。提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)療水平，能夠?qū)ζ蕦m產(chǎn)指征做有效判斷，對(duì)有剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)果斷行擇期剖宮產(chǎn)術(shù),對(duì)可陰道試產(chǎn)者也必須慎重，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)胎心及生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和先兆子宮破裂，從而改行剖宮產(chǎn)術(shù),以保障母兒的安全，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

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(本文編輯：許卓文)

2014-06-04；

2014-07-17

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(GL2010-37)

張志敏(1979-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail: yangyuxiu100@sina.com

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1007-3205(2014)09-1067-03