李 玲

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 湖北 恩施, 445000)

異位妊娠又稱宮外孕，指受精卵在子宮體腔以外部位的妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見。近年來(lái)本病發(fā)病率不斷上升，且逐漸開始呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，成為妊娠早期婦女死亡主要原因之一[1]。隨著經(jīng)陰道超聲的普及應(yīng)用、血β-HCG檢測(cè)技術(shù)的提高，異位妊娠患者可以在未破裂的發(fā)病早期得到準(zhǔn)確診斷[2]，加之腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和成熟，腹腔鏡下保守性手術(shù)逐漸成為治療異位妊娠的首選方法。因輸卵管妊娠多發(fā)于年輕生育期女性，故治療重點(diǎn)在挽救患者生命同時(shí)還要考慮保留患者的生育功能[3]。本研究旨在探討輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療后患者的生育情況，并分析影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2012年3月在本院婦產(chǎn)科接受腹腔鏡下保守手術(shù)治療的128例輸卵管異位妊娠患者，年齡22～36歲，平均(27.5±5.4)歲； 停經(jīng)時(shí)間在35～71 d，平均(40.2±6.8) d。全部患者均有生育要求，腹腔鏡下見對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常，知曉保守性手術(shù)治療后有持續(xù)性異位妊娠的可能。

1.2 治療方法

患者均氣管插管全身麻醉，采用日本奧林巴斯電子腹腔鏡及其配套器械進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法主要包括：采用傘端取胎術(shù)治療輸卵管傘部或壺腹部遠(yuǎn)側(cè)段妊娠；病灶輸卵管壁線形切開，清除妊娠物，切口開窗治療輸卵管壺腹部近側(cè)段及峽部妊娠；病灶切開、清除妊娠物治療間質(zhì)部妊娠。術(shù)后予口服米非司酮100 mg/12 h, 每3 d檢測(cè)一次血HCG, 轉(zhuǎn)陰后停服米非司酮；術(shù)后第2次月經(jīng)后3 d行輸卵管碘油造影檢查，評(píng)估患者輸卵管通暢度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)，術(shù)后隨訪2～3年記錄患者生育狀況(包括宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠)，根據(jù)有無(wú)宮內(nèi)妊娠將患者分為觀察組(宮內(nèi)妊娠組)及對(duì)照組(未宮內(nèi)妊娠組)，比較2組異位妊娠病史、術(shù)前血HCG水平、異位妊娠部位、包塊直徑、患側(cè)輸卵管破裂、對(duì)側(cè)輸卵管閉鎖、盆腔粘連、術(shù)后輸卵管是否通暢等指標(biāo)的差異。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管妊娠患者圍術(shù)期及術(shù)后輸卵管造影檢查情況

本研究128例患者腹腔鏡手術(shù)治療均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間平均(47.2±5.6) min，術(shù)中出血量平均(43.6±12.6) mL, 住院時(shí)間平均(6.1±0.8) d; 其中妊娠部位包括傘部11例，壺腹部89例，峽部27例，間質(zhì)部1例。輸卵管碘油造影顯示手術(shù)側(cè)輸卵管通暢108例，不通20例。對(duì)側(cè)輸卵管通暢121例，不通7例，無(wú)雙側(cè)輸卵管均不通暢者。

2.2 術(shù)后隨訪妊娠情況

術(shù)后隨訪2～3年，患者宮內(nèi)妊娠88例，占68.75%; 再次輸卵管異位妊娠19例，占14.84%; 21例患者在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生此部位妊娠。單因素分析表明：異位妊娠病史、術(shù)前血HCG水平、包塊直徑大小、患側(cè)輸卵管破裂與否、盆腔粘連、術(shù)后患側(cè)及對(duì)側(cè)輸卵管是否通暢等因素與術(shù)后宮內(nèi)妊娠相關(guān)(P<0.05); 與年齡、輸卵管異位妊娠部位無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 輸卵管妊娠患者腹腔鏡保守手術(shù)后宮內(nèi)妊娠單因素分析[n(%)]

3 討 論

輸卵管出現(xiàn)組織黏連或者通暢度下降是導(dǎo)致輸卵管妊娠的重要原因，而輸卵管妊娠也是成為不良生育結(jié)局的原因之一[4]。因此，對(duì)于有生育要求的育齡婦女而言，去除病灶并保留患者輸卵管以保存其今后的生育能力成為目前治療輸卵管妊娠的重要原則。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科的成熟應(yīng)用與推廣，其微創(chuàng)、安全及術(shù)后恢復(fù)快，以及在異位妊娠中診斷和治療于一體的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)已成為治療輸卵管妊娠的首選方式。有研究[5]也證明，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠具有更好保護(hù)患者術(shù)后生育功能的作用。本研究對(duì)128例輸卵管妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡保守手術(shù)治療結(jié)果表明腹腔鏡治療異位妊娠可較好的保護(hù)患者的生育功能，其原因在于腹腔鏡治療在盆腔內(nèi)、完全封閉的環(huán)境下操作，避免了臟器暴露在空氣，并且減少了紗布對(duì)臟器組織的接觸損傷，降低了術(shù)后輸卵管周圍粘連的發(fā)生率，更好的保護(hù)輸卵管功能，增加宮內(nèi)妊娠機(jī)會(huì)[6]。

本研究對(duì)輸卵管妊娠患者腹腔鏡保守手術(shù)后宮內(nèi)妊娠相關(guān)因素進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果顯示異位妊娠病史、術(shù)前血HCG水平、包塊直徑大小、患側(cè)輸卵管破裂與否、盆腔粘連、術(shù)后患側(cè)及對(duì)側(cè)輸卵管是否通暢等因素與術(shù)后宮內(nèi)妊娠相關(guān)，而與年齡、輸卵管異位妊娠部位無(wú)相關(guān)性。本研究中，宮內(nèi)妊娠患者術(shù)前血HCG≤2 000 IU/L的比例明顯高于對(duì)照組，可能與高水平的HCG引起滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管黏膜、肌壁甚至達(dá)漿膜層的機(jī)會(huì)越大，取出胚囊后需要反復(fù)止血，進(jìn)而使輸卵管損傷增加有關(guān)，影響了輸卵管功能恢復(fù)及患者的生育功能[7]。輸卵管在女性生殖中起著重要作用，輸卵管或輸卵管周圍 炎癥可引起的輸卵管管芯狹窄、輸卵管與周圍器官粘連，輸卵管結(jié)構(gòu)扭曲，輸卵管纖毛蠕動(dòng)功能降低，都會(huì)降低輸卵管拾卵及運(yùn)送卵子的能力，影響生育功能。因此，盆腔重度粘連是影響患者術(shù)后生育功能的重要因素。而有輸卵管異位妊娠病史的患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率低，因?yàn)榧韧委熭斅压苋焉?，均?huì)對(duì)對(duì)輸卵管造成不同程度的損傷，引起該類患者輸卵管的僵硬、增粗、扭曲、輸卵管纖毛蠕動(dòng)功能受損，影響生育結(jié)局[8]。謝詠等[9]研究也表明患者既往有異位妊娠史的可影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠，同時(shí)會(huì)增加再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。輸卵管破裂、包塊直徑大，都可使患側(cè)輸卵管損傷，影響其術(shù)后功能。有研究[10]指出輸卵管妊娠患者術(shù)后再次妊娠主要與對(duì)側(cè)輸卵管的情況有關(guān)，若對(duì)側(cè)輸卵管存在粘連、損傷等情況，治療后宮內(nèi)妊娠率則明顯下降。本研究也證實(shí)患側(cè)和對(duì)側(cè)輸卵管通暢均是有利于術(shù)后提高生育能力，并且是宮內(nèi)妊娠的有利因素。Bangsgaard等[11]對(duì)276例異位妊娠患者的生育結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合并對(duì)側(cè)輸卵管異常的患者治療后其宮內(nèi)妊娠幾率明顯降低。此外，很多研究[12]都指出年齡是影響輸卵管妊娠術(shù)后生育結(jié)局的重要因素，本研究未發(fā)現(xiàn)患者年齡與術(shù)后宮內(nèi)妊娠存在相關(guān)性，可能與本研究納入的患者年齡均較輕、樣本量較小有關(guān)。

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