肖慧榮 郭文生 張全輝 謝昌營 張立委 吳詠莉 吳成成 熊臘根

（1江西省中醫(yī)院 南昌 330006；2江西省寧都縣竹笮衛(wèi)生院 寧都 342800；3江西中醫(yī)藥大學2010級研究生 南昌 330004）

主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復雜性肛瘺臨床研究*

肖慧榮1郭文生2張全輝1謝昌營1張立委3吳詠莉3吳成成3熊臘根1

（1江西省中醫(yī)院 南昌 330006；2江西省寧都縣竹笮衛(wèi)生院 寧都 342800；3江西中醫(yī)藥大學2010級研究生 南昌 330004）

目的：評價主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復雜性肛瘺的療效和安全性。方法：采用平行隨機對照的臨床試驗設計方案，將100例低位復雜肛瘺患者分為治療組和對照組。治療組采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療，對照組采用肛瘺切除術(shù)治療，以治愈率、愈合時間、后遺癥發(fā)生率作為主要的觀測指標。結(jié)果：兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義；治療組平均愈合時間為（21.36±7.67）d，對照組為（32.41±10.39）d，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；治療組后遺癥發(fā)生率為8.00%，對照組后遺癥發(fā)生率為52.00%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復雜性肛瘺可以縮短病程、降低住院費用、提高患者生活質(zhì)量，并能保護肛管括約肌的功能，減少后遺癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

低位復雜性肛瘺；主管切除術(shù)加支管切除縫合；臨床研究

*江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題（課題編號：2011A052）

復雜性肛瘺是肛腸外科領域中的難治性疾病之一。為解決目前該病治療中存在的功能保護差和復發(fā)率高等問題，近年來，筆者采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復雜性肛瘺，療效顯著。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年1月在我科接受手術(shù)治療的低位復雜性肛瘺患者100例，隨機分為兩組。治療組50例，男性36例，女性14例；年齡 20～50歲，平均（32.03±3.10）歲。對照組50例，男性33例，女性 17例；年齡 21～53歲，平均（33.92±2.40）歲。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組病例的性別、年齡等一般指標無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1975年中國首屆肛腸學術(shù)會議制定的肛瘺統(tǒng)一標準分類法。復雜性肛瘺指的是有一個或兩個以上內(nèi)口在肛隱窩，有兩個或兩個以上管道的外口；以外括約肌深部劃線為標志，在此線以下為低位。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的治愈率、治愈時間和后遺癥的發(fā)生率。

1.4 療效標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中肛瘺的療效評定標準，制定本研究的療效評定標準。臨床治愈：癥狀消失，創(chuàng)面愈合。顯效：流膿、腫痛消失，僅肛周瘙癢、潮濕，創(chuàng)面愈合。有效：流膿、腫痛、瘙癢改善，創(chuàng)面未愈合。無效：體征及癥狀均無明顯變化。

2 治療方法

2.1 治療組 采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療。具體操作：術(shù)前1 d服番瀉葉沖劑1～2包，術(shù)晨排凈大便，骶管阻滯麻醉取效后，手術(shù)取側(cè)臥位或截石位，常規(guī)肛門直腸消毒，置無菌巾。用碘伏棉球清潔肛管及直腸中下段，指診肛管及直腸，了解有無其他病理改變，用銀質(zhì)探針從肛緣外口探入瘺道，探清主管道及支管的走向、數(shù)目和位置，認真分析原發(fā)內(nèi)口和繼發(fā)內(nèi)口以及瘺道的走向。術(shù)者右手持探針自主管外口沿瘺道走向緩緩向肛內(nèi)探入，左手食指在肛內(nèi)內(nèi)口處引導，通過主管道至內(nèi)口探出，以探針為標志，用手術(shù)刀沿探針將主瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，10號絲線分別結(jié)扎主瘺道內(nèi)口兩側(cè)組織，達到向上延長切口，以利引流及徹底清除內(nèi)口的作用。再將各與主管相通支管用探針從各遠端支管外口探入主瘺管，用艾力斯鉗提起瘺管外口，分別作環(huán)形切口，徹底剝離管壁，清除瘺道。檢查無活動性出血、敞開引流切口通暢后，碘伏棉球消毒創(chuàng)面，更換另一套手術(shù)器械。用三角針將遠端支管和管腔的外口縫合，要求縫合不留死腔，遠端支管縫合后，在支管與主管相交處，縫合數(shù)針達到徹底封閉支管。消毒、包扎，術(shù)畢，肛內(nèi)塞油沙條，敷料塔紗加壓包扎，“丁”字帶固定后安返病房。肛門每天換藥1次，主管用鹽水棉球清洗，用紅油膏沙條換藥；縫合創(chuàng)面用碘伏棉球消毒，黃沙條換藥，7～10 d拆線。

2.2 對照組 采用肛瘺切除術(shù)治療。具體操作：術(shù)前1 d服番瀉葉沖劑1～2包，術(shù)晨排凈大便，骶管阻滯麻醉取效后，手術(shù)取側(cè)臥位或截石位，常規(guī)肛門直腸消毒，置無菌巾。用碘伏棉球清潔肛管及直腸中下段，指診肛管及直腸，了解有無其他病理改變，用銀質(zhì)探針從肛緣外口探入瘺道，探清主管道及支管的走向、數(shù)目和位置，認真分析原發(fā)內(nèi)口和繼發(fā)內(nèi)口以及瘺道的走向。術(shù)者右手持探針自主管外口沿瘺道走向緩緩向肛內(nèi)探入，左手食指在肛內(nèi)內(nèi)口處引導，通過主管道至內(nèi)口探出，以探針為標志，用手術(shù)刀沿探針將主瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，10號絲線分別結(jié)扎主瘺道內(nèi)口兩側(cè)組織，達到向上延長切口，以利引流及徹底清除內(nèi)口的作用。再將各與主管相通支管用探針從各遠端支管外口探入主瘺管，用手術(shù)刀沿探針將支瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，徹底剝離管壁，清除瘺道。檢查無活動性出血，敞開引流切口通暢后。消毒、包扎，術(shù)畢，肛內(nèi)塞油沙條，敷料塔紗加壓包扎，“丁”字帶固定后安返病房。肛門每天換藥1次，主管用鹽水棉球清洗，用紅油膏沙條換藥。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者治愈率比較 治療組和對照組患者全部達到臨床治愈，即兩組患者的治愈率都為100%，P＞0.05，兩組比較無統(tǒng)計學意義。

3.2 兩組患者治愈時間比較 見表1。治療組治愈時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者治愈時間比較 (±S) d

表1 兩組患者治愈時間比較 (±S) d

注：兩組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

組別 n 治愈時間治療組對照組50 50 21.36±7.67 32.41±10.39

3.3 兩組患者后遺癥比較 見表2。治療組后遺癥發(fā)生率為8.00%，對照組后遺癥發(fā)生率為52.00%，兩組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。表明治療組比較完整地保護了肛門外括約肌，更好地保護了肛門功能，故術(shù)后漏氣、漏液等后遺癥少見。對照組手術(shù)切斷肛門括約肌，對肛門功能影響較大，較易出現(xiàn)后遺癥。

表2 兩組后遺癥比較 例

4 討論

肛瘺是肛腸科臨床上常見病，目前肛瘺主要的治療手段是手術(shù)治療；而復雜性肛瘺由于瘺管多、侵犯的組織多，被稱為肛腸外科領域中的難治性疾病之一?，F(xiàn)代研究表明，影響肛門節(jié)制功能的主要因素包括肛門局部上皮電生理感覺、內(nèi)括約肌反射的完整性、肛管外括約肌的完整性以及瘢痕組織引起的肛管缺損[2]。肛瘺手術(shù)的關鍵問題在于選擇合理的手術(shù)方式和保護肛門內(nèi)外括約肌的完整性。因此，肛瘺手術(shù)治療的基本原則是：封閉內(nèi)口、切開或切除瘺道、引流所有存在的腔隙[3]。

本研究的創(chuàng)新點：（1）利用肛瘺切除術(shù)治療肛瘺的主管道，使主管道無死腔，引流通暢。（2）用切除縫合術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切除術(shù)，主要是根據(jù)現(xiàn)代外科學無菌和微創(chuàng)的原則，這樣既可以保護肛周的肌肉組織，特別是外括約肌，又可以加快患者恢復的時間，瘢痕較小，減輕患者的疼痛。相對于傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)，傳統(tǒng)的術(shù)式可以徹底地切除肛瘺組織，手術(shù)成功率高，但是存在手術(shù)創(chuàng)面大、愈合周期長、肛門易發(fā)生畸形等缺點。而本術(shù)式既徹底地清除管壁組織，又對遠端支管進行縫合，可以避免過多地損害肛周的括約肌，加快創(chuàng)面的愈合。與肛瘺一期縫合術(shù)相比較，一期縫合術(shù)由于不能完全地閉合瘺管的管腔，容易留死腔，導致治愈率偏低；而本術(shù)式通過對主管切開引流，對遠端支管進行徹底地縫合，既保證了治愈率，又避免了肛周括約肌的過多損傷。本研究結(jié)果表明主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復雜性肛瘺，療效確切，相對于傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)，本手術(shù)方式可以縮短治愈時間和減少后遺癥的發(fā)生率。因此，我們認為主管切除術(shù)加支管切除縫合對于低位復雜性肛瘺的治療具有重要的臨床實用價值，值得在臨床上進一步推廣。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994.133

[2]Lunniss PJ,Kamm MA,Phi11ips RK.Factors affecting continence after surgery for ana1 fistu1a[J].Br J Surg,1994,81(9):1 382-1 385

[3]金黑鷹,章蓓.肛瘺診治新視點[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2010.115

R 657.16

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.019

2013-08-15）