指導(dǎo)專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授 喬 潔

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳燕銘

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 任 偉

武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、教授 孫勤國

整 理：楊春霞

胰島素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.貝斯特首先發(fā)現(xiàn)，1922年開始用于臨床，開創(chuàng)了糖尿病治療的新紀(jì)元，挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命?？梢哉f胰島素是現(xiàn)有的抗糖尿病藥物中歷史最長、降低血糖最有效的藥物，它可以降低升高到任何高度的血糖水平，且沒有達(dá)不到療效的最高劑量。

那么，哪些人需要用胰島素？如何用？它是不是也有不良反應(yīng)？如何避免不良反應(yīng)呢？請看下文——

眾所周知，胰島素是一種能有效控制糖尿病患者血糖的藥物，自問世近百年來，被其挽救生命的患者數(shù)量難以計(jì)數(shù)，可謂功莫大焉。然而，就是這么“神奇”的藥物，在其應(yīng)用的道路上，至今還常常遇到這樣或那樣的問題。這些問題就像一只只攔路虎，令許多需要胰島素治療但尚未開始應(yīng)用的患者朋友望而卻步，甚至一些已開始注射胰島素的患者朋友也紛紛打起了退堂鼓。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前國外約有30%～40%的糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療，而國內(nèi)在應(yīng)用胰島素的患者僅約15%左右，許多患者該用胰島素而未及時(shí)使用，這是非常令人遺憾的。

本期專家評(píng)藥，就來談一談胰島素使用的問題，希望能解決患者心中的疑問，更好地應(yīng)用現(xiàn)有抗糖尿病藥物中歷史最長、降低血糖最有效的藥物——胰島素。

——患者篇——

問1：1型糖尿病患者為什么要用胰島素？

答：1型糖尿病以前也被稱作“胰島素依賴型糖尿病”，是指該型糖尿病患者必須依賴胰島素維持生命。該型糖尿病患者的體內(nèi)分泌胰島素的胰島β細(xì)胞被完全破壞，徹底喪失分泌胰島素的功能，如果不通過注射的辦法向體內(nèi)補(bǔ)充胰島素，患者體內(nèi)就要出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂如酮癥酸中毒，進(jìn)而發(fā)展至昏迷和死亡。因此，對于1型糖尿病患者而言，胰島素首要的是用來救命，然后才是用它來治病，即通過用胰島素來控制血糖，減少慢性并發(fā)癥。

問2：2型糖尿病哪些情況下要用胰島素？

答：2型糖尿病稱作“非胰島素依賴型糖尿病”，但在以下幾個(gè)情況下通常需要用胰島素——

◆久病者

對2型糖尿病患者的長期觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者大約在患病8～10年左右就不能僅靠口服降糖藥來控制血糖了，這時(shí)如果不用胰島素，血糖就難以得到滿意的控制，由高血糖所導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥就會(huì)出現(xiàn)明顯的進(jìn)展。因此，從減少并發(fā)癥、延長患者壽命的角度上講，2型糖尿病進(jìn)展到一定的階段，也必須用胰島素。

◆“多病”者

這包括兩種情況，一是其他疾病或者狀況可能引起致命性的代謝紊亂，比如需要做大手術(shù)、遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、伴有嚴(yán)重感染的糖尿病患者，他們可能會(huì)發(fā)生酮癥、酮癥酸中毒或非酮癥性的高滲昏迷，危及生命。二是其他疾病會(huì)引起口服降糖藥蓄積中毒。比如肝腎功能不全或者嚴(yán)重缺氧（比如心功能衰竭）的患者，因?yàn)榭诜堤撬幵隗w內(nèi)代謝不暢，可使藥物蓄積，不良反應(yīng)加重。

◆糖尿病孕婦

雖然口服降糖藥物可以控制糖尿病孕婦的高血糖，但藥物對胎兒是否有影響卻沒有臨床試驗(yàn)的證據(jù)。而胰島素是生物體內(nèi)自然的激素，它的安全性是可靠的。因此，糖尿病孕婦當(dāng)血糖高到依靠飲食和運(yùn)動(dòng)而不能控制時(shí)，必須使用胰島素來控制，保證母嬰安全。

◆糖尿病初期強(qiáng)化治療（詳見問題3）。

問3：為什么有的初次診斷為2型糖尿病患者就要用胰島素？

答：有的患者到醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)血糖很高的情況，比如空腹血糖超過15 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖超過20mmol/L。這時(shí)候醫(yī)生除了對患者進(jìn)行相關(guān)的糖尿病知識(shí)宣教外，就要考慮其并發(fā)癥情況的評(píng)估和治療方案的選擇，會(huì)向患者推薦短期的胰島素治療。而這時(shí)剛剛被“晉級(jí)”為糖尿病的患者會(huì)覺得很難接受。有患者會(huì)認(rèn)為自己糖尿病是“吃”出來的，只要控制飲食，血糖就會(huì)降到正常；而且認(rèn)為糖尿病的藥物是有依賴性的，胰島素更是糖尿病最后的治療措施，不到萬不得已，不要開始胰島素治療。

事實(shí)上，相比傳統(tǒng)的階梯式療法，早期強(qiáng)化使用胰島素治療可以使新診斷的2型糖尿病患者β細(xì)胞功能更好地恢復(fù)并得到維持。經(jīng)過長期細(xì)致的觀察對比，研究者發(fā)現(xiàn)，胰島素治療組的患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)的人數(shù)比口服降糖藥治療組更多，達(dá)標(biāo)的時(shí)間也更短。而且，患者一年后的血糖緩解率和口服組相比得到了明顯提高。

——使用篇——

問4：一旦使用胰島素就需要終身使用嗎？

答：胰島素治療多久，一般需要看糖尿病的類型。1型糖尿病患者就目前的醫(yī)療水平來說，需要終身使用胰島素治療。

而對于2型糖尿病患者，在采用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖后，需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)患者的β細(xì)胞功能。如果β細(xì)胞功能良好，是可以改用口服藥治療或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療；如果β細(xì)胞功能已明顯減退，一般來說改用其他治療方式對于血糖的控制不理想，還是需要繼續(xù)采用胰島素治療。

問5：胰島素按起效時(shí)間分為哪幾種類型？應(yīng)如何掌握使用間隔時(shí)間？

答：按按胰島素的起效時(shí)間分類，有超長效、長效、中效、短效和速效胰島素。選用哪種胰島素一般根據(jù)病情來確定，醫(yī)生會(huì)給予患者很詳細(xì)的醫(yī)囑。當(dāng)然，作為糖尿病患者，對自己每天要用的藥物也需要有一定的了解，以增強(qiáng)用藥依從性。

◆一天用1次中效胰島素：患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐后的血糖較高，而夜間不進(jìn)食情況下的空腹血糖控制得較好，可于早餐前注射1次中效胰島素。若白天血糖控制較好，僅空腹血糖高，如肥胖、晚餐進(jìn)食過多或清晨時(shí)血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射1次中效胰島素。

◆睡前用1次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖藥，以降糖、調(diào)脂、降體重，然后睡前再注射1次中效胰島素，以對抗胰島素抵抗（即對胰島素不敏感）引起的清晨高血糖。

◆一天用2次中效胰島素：此用法適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。

◆一天用2次諾和預(yù)混胰島素：諾和靈30R是30%短效與70%中效預(yù)混，而50R是50%短效與50%中效預(yù)混。此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。但該法對午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用諾和靈R的同時(shí)，還需加用1次口服降糖藥。

◆一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素、或出現(xiàn)嚴(yán)重感染及剛做過手術(shù)的糖尿病患者。但該法對夜間和清晨高血糖控制不佳。

◆早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用2次諾和靈30R的血糖控制不佳者。

◆三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動(dòng)強(qiáng)度大、飲食不規(guī)律的糖尿病患者，或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。

◆一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適用于初次使用胰島素或發(fā)生酮癥而又暫時(shí)不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過10單位。

◆一天用1次胰島素類似物甘精胰島素：一日注射1次來得時(shí)，并于三餐前使用速效胰島素優(yōu)泌樂，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。

◆一天用6次短效胰島素：此用法適用于有特殊需要的1型糖尿病患者。

問6：胰島素注射時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？

答：1.部位的選擇。首選在腹部和大腿，也可以注射在上臂或者臀部。一般餐前注射的胰島素最好注射在肚子（肚臍處握拳，拳頭以外的范圍都可以打）上，因?yàn)檫@里的吸收速度比較快，可以盡快進(jìn)食。如果想讓胰島素吸收慢點(diǎn)，可以注射在大腿外側(cè)，一般中效胰島素可以這么用。

2.注射針頭每次必須換。最好用一次性針頭。新的針頭是非常細(xì)、非常銳利的，它扎到表皮上可能會(huì)有一點(diǎn)刺痛的感覺，但進(jìn)到皮下后就沒有感覺了。若針頭反復(fù)利用，它會(huì)慢慢變鈍，扎針的時(shí)候會(huì)疼，拔針的時(shí)候還會(huì)損害皮膚，時(shí)間長了也會(huì)引起硬結(jié)。

【溫馨提醒】換下的針頭建議放在一個(gè)普通的礦泉水瓶里，待瓶滿后送到附近的醫(yī)院專門處理，這樣做不僅保護(hù)自己，還防止環(huán)衛(wèi)工人在垃圾分類時(shí)不小心被扎到，利人利己。

3.注射前要排盡氣泡。注意胰島素的劑量調(diào)節(jié)要準(zhǔn)確，注射前要盡量排凈氣泡，有時(shí)候氣泡會(huì)影響胰島素的劑量。

問7：什么原因會(huì)引起注射胰島素部位的硬結(jié)？

答：一是沒有更換注射位置。若長時(shí)間在一個(gè)地方注射胰島素，皮下脂肪會(huì)增生形成硬結(jié)。因此，一定要輪換著打，比如這個(gè)星期打左邊，下個(gè)星期打右邊?；颊呖梢园凑兆约旱牧?xí)慣決定。

二是沒有更換針頭。

三是胰島素過敏。如果糖尿病患者在注射的部位發(fā)現(xiàn)類似硬結(jié)的小包塊，先要嘗試更換注射部位和針頭。這樣做以后包塊消失了，就不是過敏；如果包塊沒消失，還又紅又癢，那就很可能是過敏，這時(shí)一定要去看醫(yī)生。

問8：怎樣注射胰島素可減輕疼痛？

答：◆選擇直徑較小、長度較短的針頭。針頭是無菌密封包裝，無需消毒，開封后可直接使用。如果用酒精消毒，會(huì)將硅膜擦掉，反而會(huì)增加疼痛感。

◆針頭不能重復(fù)使用。重復(fù)使用的針頭會(huì)卷曲變形，增加注射時(shí)的疼痛感，甚至引起出血、感染等。

◆進(jìn)針要快。

◆按原進(jìn)針方向拔針。

◆注射時(shí)的胰島素溫度應(yīng)保持在室溫下。

問9：什么情況下需要采用胰島素泵？

答：胰島素泵是模擬人體胰島素生理模式補(bǔ)充胰島素的裝置，目前分為開放式和封閉式兩種。前者比較常見，需要有經(jīng)驗(yàn)的糖尿病醫(yī)師幫助患者來制定每天胰島素的基礎(chǔ)量和餐前量，并根據(jù)不同情況進(jìn)行調(diào)整。后者像個(gè)帶電腦的機(jī)器，它由血糖感應(yīng)器（隨時(shí)隨地監(jiān)測血糖的變化）、反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)（是中央控制器）和胰島素輸注器三部分構(gòu)成，所以又被稱為“人工胰島”。胰島素泵適合于長期需要注射胰島素的1型糖尿病患者和晚期的2型糖尿病患者，也可以用于妊娠糖尿病血糖劇烈波動(dòng)的階段。

問10：注射胰島素期間如何才能既保持血糖正常又能有效防止低血糖的發(fā)生呢？

答：首先，勤查血糖。胰島素調(diào)節(jié)是以不同時(shí)段監(jiān)測的血糖水平為依據(jù)的?？上葴y空腹與晚餐前血糖，前者反映夜間血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情況，3～5天測1次。待空腹血糖在7.Ommol/L以下、餐后血糖在10.Ommol/L以下時(shí)，可改為每周監(jiān)測1次。值得提醒的是，早餐前血糖低于4.4mmol/L的患者應(yīng)提防有夜間低血糖可能，應(yīng)增加監(jiān)測夜間的血糖水平，條件較好的患者可以住院進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)沒有自覺癥狀的低血糖。

問11：胰島素品種可以任意調(diào)換？

答：品種不能隨意調(diào)換，因?yàn)檎{(diào)換品種的時(shí)候往往會(huì)調(diào)整劑量，如豬胰島素改用人胰島素用量減少20%，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

問12：糖尿病患者自己可以調(diào)整胰島素用量嗎？

答：胰島素的劑量調(diào)節(jié)涉及多種因素，即便患者對自己的病情十分了解，也不能替代專業(yè)醫(yī)師來調(diào)節(jié)劑量。正確的方法是，患者可加強(qiáng)對血糖的自我檢測，并把血糖的變化記錄下來，由醫(yī)師根據(jù)血糖的變化來調(diào)節(jié)胰島素的用量，使血糖達(dá)到滿意的控制目標(biāo)，從而減輕或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

如果情況特殊不方便就醫(yī)，同時(shí)又使用長效胰島素，并且沒有夜間低血糖現(xiàn)象，患者可以自己試著調(diào)整胰島素。一般是根據(jù)空腹血糖，先設(shè)定一個(gè)空腹血糖的目標(biāo)，比如設(shè)到8，先測3天空腹血糖，只要超過8就可以加2單位胰島素；連續(xù)3天都超過8再加單位；再測3天血糖，還是超過8就再加2單位。當(dāng)自己調(diào)整不夠理想的時(shí)候，還是要就醫(yī)。

——不良反應(yīng)篇——

問13：使用胰島素到底會(huì)不會(huì)成癮？

答：“藥物成癮”是指藥物和身體相互作用導(dǎo)致使用者的精神及生理異常，令使用者產(chǎn)生難以克制的獲取及連續(xù)使用的渴望，目的是為體驗(yàn)產(chǎn)生的心理性快感，屬心理依賴。

糖尿病患者因?yàn)橐葝u素分泌不足或者分泌的胰島素有缺陷，造成血糖升高。攝入外源性胰島素主要用來治療糖尿病、控制血糖，是一種“生理需要”，猶如人餓了要吃飯，既然人體的分泌不夠，就需要外界補(bǔ)充。適時(shí)的外源性胰島素補(bǔ)充，有時(shí)還可以使胰島得到休息，休整以后，也可讓患者自身的胰島繼續(xù)發(fā)揮作用，“抵抗”糖尿病。所以胰島素注射是不會(huì)產(chǎn)生依賴性的。而是否撤掉胰島素，是由具體的病情決定的。

問14：胰島素有不良反應(yīng)嗎？

答：胰島素是體內(nèi)本來就有的一種生理物質(zhì)，也是人體內(nèi)唯一降低血糖的激素，對于因病情需要而必須使用胰島素治療的糖尿病患者，只要正確掌握胰島素的用法和用量，胰島素的不良反應(yīng)作用相對來說是比較少的。而不良反應(yīng)多是胰島素使用不當(dāng)造成的。如——

（1）低血糖反應(yīng)。由于胰島素用量相對過大所致。而對策就是劑量掌握，隨身攜帶餅干等升糖食物。

（2）體重增加。胰島素可以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的合成，如果糖尿病患者采取胰島素治療后不進(jìn)行飲食控制，攝入熱量過多，則會(huì)造成體重的逐漸增加。所以進(jìn)行胰島素治療的糖尿病患者仍然需要控制飲食，避免體重逐漸增加。

（3）屈光不正。胰島素使用之前血糖水平較高的糖尿病患者的初期，一般當(dāng)血糖穩(wěn)定后會(huì)逐漸消失。

（4）水腫。胰島素可輕微造成體內(nèi)水鈉潴留的副作用，一部分患者注射胰島素后可出現(xiàn)輕度的顏面和肢體水腫。

（5）過敏反應(yīng)。見于部分使用動(dòng)物胰島素的患者，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，極少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。

（6）注射部位皮下脂肪萎縮。見于長期使用動(dòng)物胰島素的患者，如果使用動(dòng)物胰島素的患者長期在一個(gè)部位注射更易出現(xiàn)。

（7）胰島素抗藥性。見于使用動(dòng)物胰島素的患者，由于體內(nèi)產(chǎn)生了對抗胰島素的抗體，使注射的胰島素作用效力下降。一般當(dāng)糖尿病患者每日胰島素用量超過100單位時(shí)就需要考慮發(fā)生了胰島素抗藥性。如果改用人胰島素則可克服胰島素抗藥性的問題。