鄒昌騮 鄧超 曲超 敬勇君

臂叢神經(jīng)阻滯在超高齡患者骨科手術(shù)中的應(yīng)用分析

鄒昌騮 鄧超 曲超 敬勇君

目的 總結(jié)臂叢神經(jīng)阻滯在超高齡患者上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析80歲以上超高齡患者上肢骨折79例在臂叢神經(jīng)阻滯下行切開或閉合復(fù)位骨折內(nèi)固定手術(shù)的麻醉效果, 比較麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率等生命體征的變化, 記錄局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 79例患者除1例阻滯不全需插喉罩復(fù)合靜脈全麻外, 其余全部麻醉效果滿意, 在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)且較麻醉前BP、HR、呼吸頻率均有輕度下降, 但是不需要處理。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于超高齡患者上肢骨折切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù), 對循環(huán)、呼吸功能基本無影響, 安全可靠。

超高齡；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢骨折

隨著人口老齡化的到來, 老年人口越來越多, 老年人由于活動不方便, 平衡及協(xié)調(diào)能力差, 骨質(zhì)疏松等原因, 很容易摔傷或發(fā)生骨折。老年人由于各器官功能退化及合并一種或多種內(nèi)科疾病, 麻醉風(fēng)險非常大。深圳平樂骨傷科醫(yī)院2011年2月～2012年8月期間80歲以上超高齡上肢骨折患者79例均在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù), 操作簡單, 麻醉效果滿意, 術(shù)中麻醉管理較簡單, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前全部簽署麻醉知情同意書, 79例上肢骨折患者, 鎖骨骨折10例, 肱骨外科頸及肱骨干骨折21例,肱骨髁間骨折9例, 尺橈骨骨折39例, 年齡80～96歲, 體重46～83 kg, 男21例, 女58例, 73例患者合并有高血壓、糖尿病、氣管炎及冠心病等內(nèi)科疾病, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除有神經(jīng)肌肉疾病、凝血功能異常、局麻藥過敏及注射部位感染者。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前控制內(nèi)科疾病癥狀, 術(shù)前不使用任何藥物, 進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG等項目并開通外周靜脈, 面罩給氧。麻醉藥配制：0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因10 ml+0.9%氯化鈉生理鹽水10 ml共計30 ml。肌間溝阻滯31例, 其中因過于肥胖及語言溝通困難者行神經(jīng)刺激儀定位19例, 尋找異感12例, 腋鞘阻滯48例, 腋鞘阻滯采取腋動脈上下兩點搏動穿刺法。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前及麻醉后15min BP、HR、SpO2及呼吸頻率, 麻醉效果評級分為優(yōu)(手術(shù)時完全無痛), 良(手術(shù)時有輕微痛, 需靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥), 差(手術(shù)時疼痛劇烈,需要更改麻醉方式), 記錄局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析, 計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 組間比較采用成組t檢驗, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

79例患者1例阻滯不全需插喉罩復(fù)合靜脈全麻, 23例需靜脈輔助給予鎮(zhèn)痛藥, 其余全部麻醉效果滿意, 在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)且較麻醉前BP、HR、呼吸頻率均有輕度下降, 但是不需要處理。全部病例沒有發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng),無神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率變化(±s)

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率變化(±s)

BP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)呼吸頻率(次/min)麻醉前146±2773±1996±221±4麻醉后15 min131±1968±1497±316±4

3 討論

超高齡患者由于內(nèi)臟器官功能退化, 基礎(chǔ)疾病增多, 心肺功能差等原因, 一度成為手術(shù)麻醉的禁區(qū)。近年來隨著麻醉技術(shù)的不斷進步, 超高齡患者甚至百歲老人手術(shù)已不再是新聞。超高齡患者大腦皮層的調(diào)節(jié)功能逐漸減退, 應(yīng)激性降低, 對手術(shù)和麻醉耐受力差［1］, 因此麻醉方式選擇方面盡量考慮相對簡單的麻醉方法, 對循環(huán)、呼吸功能及全身狀況影響小, 麻醉恢復(fù)快而平穩(wěn), 麻醉生理接近于正常生理, 術(shù)后還可以提供良好鎮(zhèn)痛是理想的麻醉方法。全身麻醉誘導(dǎo)時易發(fā)生低血壓, 氣管插管或拔管時血壓升高、心率增快等循環(huán)應(yīng)激及拔管時的嗆咳反應(yīng)對超高齡患者特別是合并有高血壓、心腦血管疾病者可能導(dǎo)致心腦血管意外事件發(fā)生, 麻醉后由于超高齡患者對全麻藥的代謝緩慢, 導(dǎo)致蘇醒延遲, 術(shù)后麻醉管理復(fù)雜, 因此, 超高齡患者手術(shù)時盡量選擇局部麻醉以減少對循環(huán)及呼吸功能的影響。79例超高齡患者麻醉后15 min都出現(xiàn)不同程度的BP、HR下降, 呼吸頻率減慢,考慮主要原因是麻醉后骨折疼痛減輕或消失所致, 使麻醉生理更接近于正常生理狀態(tài)。

臂叢神經(jīng)干由頸5到頸8及胸1脊神經(jīng)前腳組成, 有時也接受頸4及胸2前支的分支, 支配上肢的運動及感覺神經(jīng)纖維。臂叢神經(jīng)阻滯對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小, 神經(jīng)阻滯完善, 鎮(zhèn)痛效果明顯, 局麻藥使用量較少［2］, 常廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)的麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯采取不同藥物配伍以減少單獨用藥的劑量和不良反應(yīng)。利多卡因麻醉強度大, 起效快、彌散廣和穿透性強, 可以縮短麻醉藥起效時間［3］；羅哌卡因具有心臟毒性小, 感覺運動分離且作用時間長等特點,可以滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛, 二者是較為理想的局麻藥配伍選擇。

超高齡患者多反應(yīng)速度減慢且并有老年癡呆者增多, 局部麻醉實施時患者配合有困難, 因此對于無法配合說清異感或語言溝通有困難的超高齡患者采用神經(jīng)刺激儀輔助定位。在給藥過程中要嚴密觀察, 盡量和患者保持語言交流, 有文獻［4,5］報道神經(jīng)刺激儀定位也有誤入硬膜外腔并發(fā)全脊麻,在注藥過程中要反復(fù)回抽或?qū)⒆⑸淦髋c針頭分離觀察外滲藥物里有沒有血液, 避免局麻藥入血引起毒性反應(yīng)。

綜上所述, 臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于超高齡患者上肢骨折安全可靠, 對患者循環(huán)、呼吸功能影響輕微, 但是超高齡患者麻醉配合差及反應(yīng)速度減慢, 要求操作者經(jīng)驗豐富, 最好有神經(jīng)刺激儀或超聲輔助定位, 還要特別注意觀察, 細心操作,避免局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 熊利澤,孫炎蕪.老年患者麻醉處理//曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進展.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:493-495.

［2］ 牟虹,王光輝,殷雁斌.臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2007,23(20):3247-3248.［3］ 莊心良,曾因明,陳佰鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:193.

［4］ 曹劍,魯開智,陶國才,等.神經(jīng)刺激器定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯誤入硬膜外腔一例.臨床麻醉學(xué)雜志, 2005,21(11):397.［5］ 李娜,梁敏,周德華,等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下全脊麻一例.臨床麻醉學(xué)雜志, 2007,23(5):411.

518000 深圳平樂骨傷科醫(yī)院麻醉科