劉經(jīng)飄 陳雄 譚芬養(yǎng)

集束化護(hù)理干預(yù)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

劉經(jīng)飄 陳雄 譚芬養(yǎng)

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法 將100例符合條件的機(jī)械通氣新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例, 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施, 實(shí)驗(yàn)組給予集束化綜合護(hù)理干預(yù)措施, 比較兩種護(hù)理方法的臨床效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低, 基礎(chǔ)護(hù)理合格率及患兒家屬滿意度較對(duì)照組明顯提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理可縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率, 縮短住院時(shí)間, 減少住院費(fèi)用, 減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 值得臨床推廣應(yīng)用。

集束化;新生兒; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ;機(jī)械通氣

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年8月在NICU住院的, 經(jīng)口氣管插管且機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h, 排除患兒家屬受文化程度、聽(tīng)力、智力等因素影響無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員溝通。將100例符合條件的機(jī)械通氣新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例, 其中實(shí)驗(yàn)組男24例, 女26例, 入院體重(2.75±0.32) kg, 日齡(3.61±1.24)d , 胎糞吸入綜合征25例, 新生兒呼吸窘迫綜合征17例, 氣胸8例;對(duì)照組男22例, 女28例, 入院體重(2.73±0.29)kg, 日齡(3.65±1.16)d, 胎糞吸入綜合征26例, 新生兒呼吸窘迫綜合征15例, 氣胸9例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施, 實(shí)驗(yàn)組給予集束化綜合護(hù)理干預(yù)措施, 從多方面因素針對(duì)性干預(yù)VAP發(fā)生。在實(shí)施集束化護(hù)理前, 先對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行集束化護(hù)理知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)(集束化護(hù)理的理念、實(shí)施細(xì)則等)及考核, 讓每位護(hù)理人員領(lǐng)會(huì)集束化護(hù)理理念的精髓。實(shí)施集束化護(hù)理時(shí)先查找機(jī)械通氣患兒護(hù)理存在的缺陷和不足及結(jié)合VAP發(fā)生的高危因素, 從多個(gè)方面制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施, 然后制成集束化護(hù)理清單, 將護(hù)理干預(yù)措施具體化,以列表形式使護(hù)理措施細(xì)化。具體集束化綜合護(hù)理措施如下。1. 2. 1 干預(yù)環(huán)境因素的集束化護(hù)理 ①使用純動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒。②每天用“含氯消毒液”濕抹室內(nèi)地面、病床、床頭柜等設(shè)施2次, 出入病區(qū)更換衣服、鞋。③嚴(yán)格限制人員進(jìn)入, 禁止家屬陪護(hù), 患感染性疾病者不能入室。④定時(shí)通風(fēng)換氣, 維持室溫在22℃～24℃, 濕度在55%～65%。⑤定期對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè), 發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本, 及時(shí)反饋, 采取控制措施, 通過(guò)各種措施最大限度地降低病室環(huán)境中的微生物, 預(yù)防VAP的發(fā)生。

1.2.2 干預(yù)醫(yī)源性因素的集束化護(hù)理 ①?lài)?yán)格呼吸機(jī)管道的管理。呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換, 遇到污染立即更換。呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物, 因此集水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位, 并及時(shí)傾倒瓶?jī)?nèi)的冷凝水。每天清洗呼吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng), 防止灰塵覆蓋過(guò)濾網(wǎng)影響呼吸機(jī)的性能。加濕化器內(nèi)的滅菌注射用水24 h更換, 保持呼吸機(jī)環(huán)路的適宜溫濕化, 濕化器及近端氣道的溫度控制在35℃～37℃, 氣體濕度達(dá)60%～70%, 以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理需求［4］。②嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生, 遵守?zé)o菌操作原則。嚴(yán)格洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、有效的方法, 因此接觸患兒和操作前后均嚴(yán)格洗手, 防止交叉感染。③正確有效按需吸痰, 避免無(wú)效性、損傷性吸痰。吸痰前先聽(tīng)診呼吸音, 評(píng)估痰貯積的部位, 予叩背、體位排痰, 吸痰前要加大氧濃度, 避免低氧血癥, 調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓,先吸氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液, 再吸口鼻腔, 吸痰過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則, 吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。掌握適當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī), 出現(xiàn)吸痰指征時(shí)再操作, 以減少外界細(xì)菌侵入。

1.2.3 干預(yù)患兒自身因素的集束化護(hù)理 ①實(shí)施有針對(duì)性的口腔護(hù)理。每天評(píng)估患兒的口腔衛(wèi)生及粘膜的情況, 根據(jù)口腔pH值選用合適的口腔護(hù)理液, 減少口腔細(xì)菌定植, 同時(shí)加強(qiáng)眼部、臍部、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。②加強(qiáng)體位護(hù)理及鼻飼護(hù)理。根據(jù)患兒病情抬高床頭, 床頭抬高20°～30°, 鼻飼時(shí)采用重力喂養(yǎng), 鼻飼后30 min內(nèi)取右側(cè)頭高足低臥位, 以促進(jìn)胃排空及食物消化, 防止胃食管反流和嗆咳、誤吸。③治療原發(fā)病, 給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病, 以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間, 較大程度降低VAP的發(fā)生, 同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療, 必要時(shí)予免疫球蛋白、氨基酸等藥物以提高機(jī)體抵抗力, 以達(dá)到盡早拔管、撤機(jī)的目的。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP及治療。嚴(yán)密觀察患兒體溫、痰液性狀、量, 肺部啰音、胸部X線檢查、血常規(guī)檢查等變化, 每3天采集痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標(biāo)本, 盡早發(fā)現(xiàn)VAP。一旦出現(xiàn)VAP, 應(yīng)盡早根據(jù)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 觀察并記錄兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 觀察并記錄VAP發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率。新生兒VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣治療48 h后符合以下條件：①胸部X線顯示新的或進(jìn)行性肺浸潤(rùn);②發(fā)熱;③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20.0×109/L或C-反應(yīng)蛋白＞8 mg/L;④氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。其中胸部X線片改變?yōu)樵\斷必要條件, 加上其他3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷［5］。

1.3.3 患兒基礎(chǔ)護(hù)理合格率評(píng)價(jià)。由護(hù)理組長(zhǎng)參照護(hù)理部下發(fā)的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.3.4 患兒家屬滿意度評(píng)價(jià)?；純撼鲈簳r(shí)由家屬填寫(xiě)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表來(lái)了解護(hù)理服務(wù)的滿意度。1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較：實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率及患兒家屬滿意度比較：實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 基礎(chǔ)護(hù)理合格率及患兒家屬滿意度較對(duì)照組顯著提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間 h住院時(shí)間 d實(shí)驗(yàn)組50102.35±4.4214.45±2.32對(duì)照組50134.42±3.6221.32±3.72 t值39.6911.08 P＜0.05＜0.05

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、患兒家屬滿意度比較［%(n)］

3 討論

近年來(lái), 隨著新生兒診療技術(shù)的不斷進(jìn)步, 呼吸機(jī)技術(shù)日益成熟, 呼吸機(jī)在NICU得到廣泛的應(yīng)用, 讓更多危重新生兒得到及時(shí)有效的救治, 顯著提高了危重新生兒的搶救成功率和生存率, 但隨之帶來(lái)的并發(fā)癥—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也日漸增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生不但延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,造成撤機(jī)困難, 延長(zhǎng)住院時(shí)間, 增加住院費(fèi)用, 而且還嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生存質(zhì)量, 增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 影響家庭的穩(wěn)定和社會(huì)的和諧, 為此, 優(yōu)化新生兒呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理具有重大意義。

集束化護(hù)理理念最早由美國(guó)健康研究所提出, 其目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù), 是實(shí)施循證實(shí)踐指南的有效途徑［6］?，F(xiàn)今, 集束化護(hù)理在國(guó)外廣泛應(yīng)用, 在國(guó)內(nèi)首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)ICU。由于新生兒氣道的解剖特點(diǎn)、生理特點(diǎn)等與成人相比具有一定的特殊性, 因此在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)采取的措施與成人有一定程度差異。本研究結(jié)合新生兒的生理特殊性及醫(yī)院NICU的實(shí)際情況, 制定一系列已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施干預(yù)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生, 結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組, 而基礎(chǔ)護(hù)理合格率及患兒家屬滿意度明顯高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05), 這與以往相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果相似［7,8］。探究其原因, 可能與以下因素密切相關(guān):①重視及強(qiáng)化集束化護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)及考核, 使每位護(hù)理人員深刻領(lǐng)會(huì)到集束化護(hù)理的內(nèi)涵及具體實(shí)施細(xì)則。②結(jié)合VAP發(fā)生的高危因素從多方面制定集束化綜合護(hù)理措施, 為每位患兒制定針對(duì)性的集束化護(hù)理清單, 使護(hù)理更加細(xì)化, 更具操作性, 確保護(hù)理措施落實(shí)到位, 提高護(hù)理質(zhì)量, 從而減少VAP的發(fā)生, 提高基礎(chǔ)護(hù)理合格率, 使患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)更加滿意。在實(shí)施過(guò)程中, 尤其強(qiáng)調(diào)一定要對(duì)所選擇的患兒持續(xù)地執(zhí)行集束護(hù)理里的每一項(xiàng)護(hù)理措施, 而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)來(lái)執(zhí)行, 體現(xiàn)了集束化護(hù)理的精髓所在。

綜上所述, 集束化護(hù)理可縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率, 更有效地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,縮短住院時(shí)間, 減少住院費(fèi)用, 提高基礎(chǔ)護(hù)理合格率, 從而提高患兒家屬滿意度, 減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 崔立華, 王晶.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)研究及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(18):2481.

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Clinical study of cluster nursing intervention of neonatal ventilator-associated pneumonia

LIU Jingpiao, CHEN Xiong, TAN Fen-yang
Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500, China

Objective To explore the clinical effects of cluster nursing intervention of neonatal ventilator-associated pneumonia. Methods 100 patients with the conditions of the neonates with mechanical ventilation were randomly divided into experimental group and control group with 50 cases in each group, the control group was given routine nursing intervention, the experimental group

cluster comprehensive nursing intervention measures, to compare the clinical effect of two methods of nursing. Results Mechanical ventilation time, the hospitalization time was significantly shorter than the control group, the incidence of ventilator-associated pneumonia was significantly lower than that in control group, the basic nursing qualification rate and the child's family satisfaction improved significantly compared with the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Cluster nursing can shorten the duration of mechanical ventilation , reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia, shorten the time of hospitalization, reduce hospitalization costs, reduce the economic burden of the family, is worthy of clinical application.

Cluster; Neonates; Ventilator-associated pneumonia; Mechanical ventilation呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指發(fā)生于機(jī)械通氣48 h后或拔除氣管插管＜48 h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)炎癥［1］, 是機(jī)械通氣患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要致死原因［2］。VAP的發(fā)生, 可延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間, 增加住院費(fèi)用, 對(duì)未成熟兒可增加病死率。集束化護(hù)理是近年來(lái)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)護(hù)理工作中一種新的護(hù)理理念,它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法與護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的一組護(hù)理干預(yù)措施, 護(hù)理過(guò)程中的每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者的治療效果［3］。為探討集束化護(hù)理干預(yù)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果, 廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院自2011年2月～2013年8月對(duì)NICU機(jī)械通氣患兒實(shí)施集束化護(hù)理以預(yù)防VAP發(fā)生, 取得良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

529500 廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院兒科