鄭盼盼，章敏，田小玲，金王燕，陳師之

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 311200)

每日喚醒在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者中的臨床應(yīng)用

鄭盼盼，章敏，田小玲，金王燕，陳師之

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 311200)

目的探索每日喚醒干預(yù)對(duì)接受機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療危重患者的有效性和可行性。方法便利抽樣選擇2011年8月至2012年12月收治杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的177例患者，按照入院時(shí)間分為試驗(yàn)組(88例)和對(duì)照組(89例)，對(duì)照組采取鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)輸注，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施每日喚醒，比較兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、譫妄發(fā)生率、護(hù)理相關(guān)不良事件(如意外拔管、人機(jī)對(duì)抗、墜床等)及原疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜藥物用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療天數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組丙泊酚用量、譫妄發(fā)生率、不良事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論每日喚醒是預(yù)防機(jī)械通氣危重患者過(guò)度鎮(zhèn)靜的一項(xiàng)安全有效的措施，對(duì)患者預(yù)后具有積極意義。

每日喚醒；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜；譫妄

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：13-16]

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能降低危重患者的應(yīng)激反應(yīng)和代謝水平，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，是ICU接受機(jī)械通氣(mechanically ventilated，MV)患者的不可或缺的輔助治療方法[1-5]。然而，過(guò)量的鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致低血壓、靜脈血栓、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、增加肺炎發(fā)生率，并延長(zhǎng)ICU治療時(shí)間[1，4-8]。目前研究表明，臨床過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生率很高[1、9]。每日喚醒(daily awaking，DA)，也就是每日撤離所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物直至患者意識(shí)水平達(dá)到一定程度,以限制過(guò)多的鎮(zhèn)靜治療。雖然DA的作用已得到廣泛認(rèn)可[1、3、5-6]，但臨床對(duì)DA的執(zhí)行率普遍偏低，且各研究對(duì)其效果結(jié)論不一[10-12]。2011年8月至2012年12月本研究對(duì)入住我院ICU同時(shí)接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療患者實(shí)施DA干預(yù)，應(yīng)用綜合護(hù)理措施在保證患者安全和舒適的前提下減少過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣選擇2011年8月至2012年12月收治ICU的182例MV患者，按照入院先后分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組89例(除去2例分別因轉(zhuǎn)院和家屬放棄治療患者)，男48例，女41例，平均年齡(53.88±14.97)歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)評(píng)分為(17．94±3.25)分；試驗(yàn)組88例(除去3例24 h內(nèi)脫機(jī)、1例家屬放棄治療患者)，男51例，女47例，平均年齡(54.76±14.18)歲，APACHE Ⅱ評(píng)分為(17．80±3.15)分，主要診斷：多發(fā)傷35例，慢性阻塞性肺病(COPD)27例，心源性休克25例，急性呼吸衰竭22例，充血性心力衰竭19例，藥物中毒16例，出血性休克13例，急性重癥胰腺炎9例，尿毒癥8例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合機(jī)械通氣指征[13]；ICU治療時(shí)間≥48 h；機(jī)械通氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥48 h；排除心肺驟停復(fù)蘇后、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、喚醒后可能加重病情(如顱內(nèi)壓增高)、活動(dòng)性心肌缺血、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、酒精戒斷或癲癇、APACHE Ⅱ評(píng)分>30分，以及躁動(dòng)明顯接受鎮(zhèn)靜劑量逐漸加大的患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法 患者入院后由ICU醫(yī)生根據(jù)病情開具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑，據(jù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]選取阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡或芬太尼，鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚和咪達(dá)唑侖，由床邊責(zé)任護(hù)士使用微量注射泵按各藥物速度要求給予靜脈輸注。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale score，GCS)評(píng)分和Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)每2 h評(píng)估患者意識(shí)和鎮(zhèn)靜水平，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分-1或0分，據(jù)此調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物輸注速度；并采用ICU譫妄診斷評(píng)估表(CAM-ICU)對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)定，對(duì)譫望評(píng)估陽(yáng)性的患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，由醫(yī)生確診后采取相應(yīng)治療措施。1.2.2 每日喚醒干預(yù) 試驗(yàn)組患者若無(wú)喚醒禁忌，每日9：00停止所有鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物視患者疼痛情況減量維持或停止輸注，使患者完全清醒并能完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，如睜眼、伸舌、握手等，或者患者出現(xiàn)躁動(dòng)、煩躁，生命體征有明顯變化(如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加)等不耐受表現(xiàn)為喚醒目的。充分喚醒后由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及呼吸治療師隨即對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，如患者吸入氧氣濃度≤50%且SpO2≥88%，呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O、過(guò)去24 h無(wú)明顯心肌缺血癥狀，再進(jìn)行自發(fā)呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials SBTs)，即將呼吸機(jī)壓力控制通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣模式，如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復(fù)良好則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)；如果患者表現(xiàn)出明顯躁動(dòng)且自主呼吸≥35次/ min或≤5次/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min；出現(xiàn)低氧血癥 (SpO2<88%持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min)則放棄SBTs，然后以原來(lái)劑量的一半重新開始給與鎮(zhèn)靜劑并逐漸調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。喚醒過(guò)程中床邊護(hù)士至少每小時(shí)評(píng)估1次患者的意識(shí)和鎮(zhèn)靜程度，嚴(yán)密觀察患者病情，去除痰液堵塞、病房環(huán)境不安適(燈光、噪音等)、體位不當(dāng)、引流不暢等引起患者不舒適的非疾病因素，加強(qiáng)患者安全管理，預(yù)防意外拔管、墜床等不良事件，對(duì)繼續(xù)鎮(zhèn)靜的MV患者次日重新進(jìn)行評(píng)估后重復(fù)以上措施。對(duì)照組患者每日9:00采用語(yǔ)言等刺激方式進(jìn)行意識(shí)評(píng)分，隨后決定是否進(jìn)行SBTs，但不停止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸注。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者入住ICU期間鎮(zhèn)靜劑用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、譫妄發(fā)生率、護(hù)理相關(guān)不良事件及與原疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者鎮(zhèn)靜劑用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較 見表1。結(jié)果表明，兩組患者入住ICU期間鎮(zhèn)靜劑用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較

2.2 兩組患者譫妄、護(hù)理相關(guān)不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生譫妄31例(34.8%)，試驗(yàn)組發(fā)生譫妄26例(29.5%)；對(duì)照組意外拔管2例、人機(jī)對(duì)抗2例，試驗(yàn)組意外拔管5例，人機(jī)對(duì)抗3例，兩組均無(wú)發(fā)生墜床；對(duì)照組發(fā)生VAP 9例，上消化道出血2例敗血癥1例，靜脈血栓2例；試驗(yàn)組發(fā)生VAP 6例，上消化道出血3例，敗血癥0例，靜脈血栓1例。兩組各項(xiàng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

3.1 DA對(duì)危重機(jī)械通氣患者的作用 充分鎮(zhèn)靜可緩解MV患者的焦慮、疼痛、誘導(dǎo)逆行性遺忘，減少創(chuàng)傷后綜合征，便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各種操作[3-5]，但是鎮(zhèn)靜藥物自身會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果?；颊呃硐氲逆?zhèn)靜狀態(tài)為平靜且易喚醒[1]，每日喚醒作為預(yù)防鎮(zhèn)靜過(guò)量的方法之一，可減少鎮(zhèn)靜劑用量，為患者提供清除體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物及其代謝產(chǎn)物的積聚時(shí)間，解除對(duì)呼吸肌的抑制作用[8]，與自發(fā)呼吸試驗(yàn)序貫實(shí)施，可減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間，亦為ICU醫(yī)護(hù)人員判斷患者是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物提供參考[5，10],并可減少因使用鎮(zhèn)靜劑而增加的神經(jīng)系統(tǒng)檢查次數(shù)[1，6-8，14]，并且可能改善患者睡眠狀態(tài)[15]。作為MV患者預(yù)后的重要決定因子[16]，本研究中，實(shí)驗(yàn)組咪達(dá)唑侖用量、丙泊酚平均用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明DA是有效可行的，與多數(shù)文獻(xiàn)[1，4-5，8，14，17]報(bào)道一致。本研究中，兩組患者丙泊酚總量無(wú)顯著差異，可能與其短期使用及與咪達(dá)唑侖序貫應(yīng)用有關(guān)。而與DA相關(guān)的不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異不明顯，說(shuō)明DA是相對(duì)安全的。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥無(wú)明顯下降可能與本試驗(yàn)樣本數(shù)偏小有關(guān)；而譫妄發(fā)生率兩組無(wú)顯著差異，可能與對(duì)照組患者深度鎮(zhèn)靜時(shí)發(fā)生譫望不容易被識(shí)別、CAM-ICU量表臨床應(yīng)用存在困難、醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的判斷意識(shí)不強(qiáng)等多種因素有關(guān)[5，18]，故ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)瞻望的監(jiān)測(cè)和處理[19]。

3.2 每日喚醒干預(yù)的臨床應(yīng)用 盡管目前絕大部分研究[1，3-6，20]支持DA，美、英、澳等國(guó)鎮(zhèn)靜指南亦將DA作為機(jī)械通氣的“捆綁”治療措施[5，21]，然而過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率仍然很高。阻礙DA臨床應(yīng)用的原因包括護(hù)士接受程度低、易導(dǎo)致患者意外拔管、舒適度改變、人機(jī)對(duì)抗、患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜藥物戒斷等[1，5，21-22]。護(hù)士實(shí)施DA接受程度低、執(zhí)行不理想的原因是喚醒過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者狀況，而患者的喚醒過(guò)程存在很大的差異，導(dǎo)致護(hù)士工作量提高[1，12，20]。ICU床邊護(hù)士作為DA的主要實(shí)施者，在預(yù)防鎮(zhèn)靜過(guò)量中起重要作用，因而應(yīng)重視護(hù)士專業(yè)能力的教育、培訓(xùn)，建立規(guī)范的DA操作流程[23，24]，在充分保證患者舒適的前提下盡可能減少鎮(zhèn)靜劑用量。

有報(bào)道[8，12]指出，由護(hù)士執(zhí)行的劑量最小化鎮(zhèn)靜方案作為預(yù)防鎮(zhèn)靜過(guò)量的另一種方法，其效果優(yōu)于DA 。然而由于MV患者病情的復(fù)雜性，決定鎮(zhèn)靜方案的實(shí)施更加復(fù)雜[25]，且鎮(zhèn)靜方案的制定需要有高效度、信度的量表對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、疼痛程度進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，且要求ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用有全面預(yù)見性認(rèn)知，要求護(hù)士有綜合各類評(píng)估結(jié)果綜合判斷加減藥物輸注速度的能力[1]，故實(shí)施中尚有困難。因此，目前情況下，作為系統(tǒng)管理MV患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄等方法之一，DA不失為有效、可行的護(hù)理干預(yù)策略。

4 小結(jié)

綜上所述，DA是ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的有效護(hù)理干預(yù)措施。責(zé)任護(hù)士作為該干預(yù)的主要實(shí)施者，對(duì)患者意識(shí)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、喚醒過(guò)程中的安全護(hù)理、嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜藥物使用指征并及時(shí)調(diào)整輸注速度、掌握每日喚醒的適應(yīng)證及禁忌證，以及ICU建立可供參考的個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案、ICU醫(yī)護(hù)人員的密切配合是預(yù)防患者鎮(zhèn)靜過(guò)量的關(guān)鍵。本試驗(yàn)存在以下不足：樣本數(shù)偏少、局限于單中心；未對(duì)患者的心理影響進(jìn)一步跟蹤調(diào)查；未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，須待進(jìn)一步的臨床研究。

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(本文編輯：陳曉英)

ClinicalApplicationofDailyAwakingonMechanicallyVentilatedandSedativePatients

Zheng Panpan,Zhang Min,Tian Xiaoling，Jin Wangyan，Chen Shizhi

(ICU，The First People’s Hospital of Xiaoshan，Hangzhou 311200，Zhejiang Province,China)

ObjectiveTo explore the effect and feasibility of daily awaking strategy for severe mechanically ventilated patients with sedation.MethodsBy convenience sampling，177 patients were selected and admitted to ICU from August 2011 to December 2012 and according to the time coming to hosptial were randomized into experimental group(n=88) and control group(n=89).Patients in the control group

continuous sedative infusion，while patients in the experimental group were intervened with daily awaking(DA). The doses of sedatives，durations of mechanical ventilation，ICU stay，incidence of delirium，nursing relevant adverse accidents such as accident extubation，man-machine counteraction，falling out of bed and other complications were compared between the two groups．ResultsThe doses of sedatives，durations of mechanical ventilation and days of ICU stay for the patients in the experimental group were significantly lower than those in the control group (allP<0.05).However，there were no differences for the total dose of propofol，nursing accidents，incidence of delirium and relevant complications between the two groups (allP>0.05).ConclusionDaily awaking is a safe intervention to reduce over-sedation among severe mechanically ventilated patients，thus plays a positive role to the outcome of these patients.

daily awaking;mechanical ventilation;sedation;delirium

2014-02-26

2014-06-29

杭州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011B051)

鄭盼盼，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.004

R197.323

A

1008-9993(2014)20-0013-04