秦學斌 蔡新新 張文斌 趙振海 梁萌

(廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科二病區(qū)，廣西桂林 541001)

術后機械通氣患者常有嚴重的心血管反應及焦慮、抑郁表現等，對這類患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療非常重要。丙泊酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥物，麻醉誘導起效迅速、平穩(wěn)、易控制、無積蓄，停藥后患者蘇醒快、恢復平穩(wěn)、不良反應少[1]。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時間短、可控性好，更適用于持續(xù)靜脈輸注，但給藥過快、過量時可產生呼吸和循環(huán)抑制[2]。本研究探討了持續(xù)靜脈輸注相同劑量丙泊酚、不同劑量瑞芬太尼應用于外科重癥監(jiān)護病房(surgical intensive care unit，SICU)患者的術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時的應激反應的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2012年12月在我院擇期行腹部手術的重癥患者45例，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級，其中男性21例，女性14例；年齡30～75歲，體質量38～89 kg；均無長期服用安定類藥物、鎮(zhèn)痛性藥物及抗精神病類藥物史。手術后患者轉入SICU，隨機分A組、B組和C組，每組15例，選擇相同劑量丙泊酚和不同劑量瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，用呼吸機支持呼吸，并監(jiān)測生命體征。由1位不參與評分的護士根據患者的隨機分組情況用SK-500ⅢA微量注射泵(深圳市深科醫(yī)療器械技術開發(fā)公司)持續(xù)靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼；為避免輸液速度對研究結果的影響，用藥前用SK-600Ⅱ輸液泵(深圳市深科醫(yī)療器械技術開發(fā)公司)調節(jié)輸液速度為30 mL/min；為避免影響血糖檢測結果，實驗期間患者輸注液體均不含糖。

1.2 給藥方法 各組患者均采用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚；瑞芬太尼劑量為：A組0.05 μg/(kg·min)，B組0.1 μg/(kg·min)，C組0.15 μg/(kg·min)；3組丙泊酚劑量均為2 mg/(kg·h)。

1.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估標準 采用Ramsay分級法進行鎮(zhèn)靜評分：Ⅰ級(1分)，患者焦慮、躁動不安；Ⅱ級(2分)，患者配合、有定向力、安靜；Ⅲ級(3分)，患者對指令有反應；Ⅳ級(4分)，嗜睡，對輕叩眉間或大聲呼喊反應靈敏；Ⅴ級(5分)，嗜睡，對輕叩眉間或大聲呼喊反應遲鈍；Ⅵ級(6分)，無反應。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分標準進行疼痛評分：0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者疼痛難忍，影響食欲、睡眠。VAS鎮(zhèn)痛評分≤3分視為鎮(zhèn)痛效果滿意。

1.4 觀察指標 記錄患者的一般情況，如性別、年齡、體質量、身高，測定瑞芬太尼、丙泊酚輸注前、輸注后30 min、60 min患者的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、呼吸率(respiratory rate，RR)和 SpO2，評定給藥后30 min的VAS鎮(zhèn)痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。監(jiān)測各組患者給藥前后血糖和血皮質醇濃度變化。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較 各組患者的性別、年齡、體質量指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。丙泊酚總用量各組間差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 呼吸循環(huán)參數比較 各組給藥后30 min、60 min呼吸、循環(huán)參數與給藥前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；給藥后60 min，B組、C組的HR、 MAP與A組比較，差異也有統(tǒng)計學意義P<0.05，見表1。

表13組給藥前后的呼吸循環(huán)參數比較

A組(n=15)B組(n=15)C組(n=15)HR/(次/min) 給藥前101.07±18.07102.87±16.9698.27±16.05 給藥后30 min88.00±12.1388.20±11.3886.53±9.64 給藥后60 min88.13±11.485.27±10.3381.80±7.31MAP/(Kpa) 給藥前13.89±1.9714.01±1.6814.81±1.32 給藥后30 min12.73±2.0711.73±1.3112.41±1.24 給藥后60 min12.15±1.8510.99±1.1911.70±1.5RR/(次/min) 給藥前21.40±2.5021.2±2.7320.53±3.11 給藥后30 min16.93±2.0517.00±1.5116.87±2.33 給藥后60 min16.20±1.2616.8±2.0416.07±0.96SpO2/% 給藥前98.27±1.2898.13±1.3098.47±0.83 給藥后30 min98.80±0.5698.60±0.7499.00±0.00 給藥后60 min99.0±0.0099.00±0.0099.00±0.00

2.3 血糖、血皮質醇濃度比較 A組給藥后30 min、60 min血糖、血皮質醇差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組、C組給藥后30 min、60 min血糖、血皮質醇差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組、C組給藥后30 min、60 min血糖、皮質醇水平與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組給藥后30 min、60 min與B組比較，皮質醇水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分比較 3組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分在給藥前與給藥后30 min、60 min比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組、C組VAS評分、Ramsay評分在給藥前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在給藥后30 min比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在給藥后60 min比較差異也均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；給藥后30 min、60 min，VAS在C組與B組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組藥物對機械通氣患者血糖、皮質醇的影響

表3 3組藥物對機械通氣患者VAS與Ramsay評分的影響比較

3 討 論

對術后SICU患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，可減輕患者的應激反應，可保護重要器官，降低氧消耗，改善組織缺氧。丙泊酚和瑞芬太尼是新型短效的靜脈麻醉藥物，可控性較好，適用于SICU患者持續(xù)靜脈輸注。Chanques 等[3]研究認為，降低機體的應激反應有利于重癥患者的治療。Myre等[4]認為，瑞芬太尼可抑制應激時兒茶酚胺類物質的釋放。對于疼痛、焦慮、煩躁不安、血壓不宜控制的患者，給予小劑量丙泊酚0.5～1.5μg/(kg·min)的維持劑量具有良好的鎮(zhèn)靜作用[5]。

本研究用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2 mg/(kg·h)以及0.05～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼進行術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。隨著瑞芬太尼用藥量遞增，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均明顯增強，故可更好地實施機械通氣，維持患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，減少人機對抗，降低氧消耗、改善組織缺氧，保護心肺功能。

綜上所述，對術后神志清楚的重癥機械通氣患者應用丙泊酚和瑞芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可降低機體的應激反應，減少人機對抗，提高圍手術期安全性、減少術后并發(fā)癥，保護心肺等器官。瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注較為適宜。

[1]Kate Mckeage,Caroline M Perry.Propofol:A review of its use in Intersive Care Sedation of Adults[J].CNS Drugs, 2003, 17 (4):235-272.

[2]Kirvel? M,Olkkola KT,Rosenberg PH,et al.Pharmacokinetics of propofol and haemodynamic changes during induction of anaesthesia in uremic patients[J].Anaesthesia,1992,68(2):178-182.

[3]Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit[J].Crit Care Med, 2006, 34(6):1691-1699.

[4]Myre K,RaederJ,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):267-273.

[5]Liu SH,Wei W,Ding GN,et al.Relationship between depth of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction with the target-controlled infusion technique in elderly patients[J].Chin Med J,2009,122(8):935-940.