馮麗 張育紅 王萍 管靈芝 丁盛梅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科，上海 200032)

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征，以往采用氣管插管和機(jī)械輔助通氣治療，但呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，使患者痛苦增加、住院時間延長、醫(yī)療花費增加及醫(yī)護(hù)工作量增加。近年來，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診呼吸科采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)治療AECOPD合并肺性腦病，取得非常滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月—2013年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診留觀室共收治AECOPD合并肺性腦病并給予BiPAP治療的患者57例，其中男性37例，女性20例；年齡56～84歲，平均年齡76歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均給予解痙、平喘、祛痰以及抗感染等常規(guī)治療，并給予鈕式面罩接BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。吸氧濃度5～15 L/min，呼吸機(jī)治療參數(shù)：S/T模式，吸氣相正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)16～30 cm H2O，呼氣相正壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)4～8 cm H2O，呼吸頻率12～25次/min，吸氣時間(inspiratory time，Ti)0.9～1.1 s。呼吸機(jī)治療1 h后復(fù)查血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。床旁行指尖氧飽和度、心電圖、血壓、呼吸頻率監(jiān)護(hù)。治療中觀察面罩有無漏氣以及患者神志變化和腹脹等狀況，并給予有效的護(hù)理。

2 結(jié) 果

2.1 BiPAP治療的臨床效果 經(jīng)治療后，57例患者中52例(91.22%)病情逐步改善，其中2 h內(nèi)意識改善6例，4 h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清4例，其余42例均于24 h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清。另5例因吸痰不暢或不合作，病情持續(xù)加重，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑后，血氣分析仍提示酸中毒、二氧化碳潴留、缺氧無改善或加重，其中4例給予氣管插管，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；1例家屬放棄有創(chuàng)輔助通氣，治療無效病死。

2.2 BiPAP治療后患者呼吸頻率、心率及血氣分析 AECOPD合并肺性腦病患者接受BiPAP治療后呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)及血氣指標(biāo)(血pH、PaO2、PaCO2)均有所改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 AECOPD合并肺性腦病患者在BiPAP治療前后呼吸頻率、心率及血氣結(jié)果比較

2.3 不良反應(yīng) 52例治療有效的患者中，出現(xiàn)胃腸脹氣6例，清醒后訴咽喉部干燥4例，產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抗拒心理12例，出現(xiàn)面部壓痕處充血2例；這些不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理后均得到改善。52例患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率46.15%(24/52)，但程度較輕，患者均能耐受。

3 護(hù)理對策

3.1 胃腸脹氣的護(hù)理 肺性腦病患者由于神智障礙、口腔不能閉合及長時間的缺氧和二氧化碳潴留，可致胃腸道淤血，消化功能減弱或受損，腸道菌群失調(diào)及腸道積氣。腸道積氣明顯者可以配合以腸蠕動方向進(jìn)行腹部按摩，10～15 min/次，2次/d；必要時行胃腸減壓、肛管排氣或應(yīng)用胃腸動力藥物。另外，當(dāng)IPAP>25 cm H2O時，可因上消化道括約肌打開而引起腹脹，應(yīng)在保證通氣量的情況下盡可能降低IPAP[1]。

3.2 留置胃管患者應(yīng)防止嘔吐物窒息 對于留置胃管的患者應(yīng)防止胃內(nèi)容物反流造成的吸入性肺炎，在護(hù)理中應(yīng)注意每次鼻飼流質(zhì)的量不能超過200 mL，鼻飼后抬高床頭45°并持續(xù)30 min以上，平時床頭不能低于30°；對于腹脹明顯的患者減少鼻飼量或暫停鼻飼，必要時胃腸減壓。

3.3 加強(qiáng)氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢 對于昏迷患者，應(yīng)定期翻身、叩背，每2 h一次，及時清除口腔分泌物或痰液。早期無創(chuàng)通氣過程中，若SaO2<90%，首先應(yīng)注意有無痰液堵塞，隨時準(zhǔn)備用鼻導(dǎo)管吸痰，必要時行支氣管鏡吸痰，以保持呼吸道通暢[2]。吸痰管硬度應(yīng)適中，前段有2～4個小孔，將吸引的負(fù)壓分散，以避免因頻繁吸痰而損傷氣道黏膜，待患者清醒后應(yīng)鼓勵其咳痰[3]。注重氣道濕化，濕化溫度以低于體表溫度2 ℃為最佳，一般將呼吸機(jī)儲水罐加熱至35～38 ℃，濕化量蒸發(fā)20 mL/h[4]。

3.4 及時發(fā)現(xiàn)漏氣，做好相應(yīng)處理 患者面罩接呼吸機(jī)后常常發(fā)生漏氣現(xiàn)象，主要原因包括患者床上活動、臉型大小和面罩不符、固定的絲帶太松或呼吸機(jī)支持壓力較高。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察面罩情況，較明顯的漏氣可以發(fā)出“噗噗”聲，可以用手試探面罩周圍是否漏氣，也可以用一張薄紙在面罩周圍試探，被吹起表示漏氣。面罩漏氣時應(yīng)重新固定。

3.5 病情觀察及呼吸機(jī)檢查 合并肺性腦病患者在應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助通氣中，必須密切觀察患者的神志、血氧飽和度、心率、呼吸、血壓，并嚴(yán)密監(jiān)測血氣指標(biāo)。同時，在巡視中應(yīng)檢查呼吸機(jī)是否正常運轉(zhuǎn)，各項參數(shù)的設(shè)置、氧流量是否合適以及呼吸機(jī)管道的銜接是否正常，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)立即處理。

3.6 飲食護(hù)理 無創(chuàng)輔助通氣患者對營養(yǎng)的需求較高，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的食物，需避免過多的甜食攝入，以免因CO2產(chǎn)量增加而加重呼吸衰竭。同時，無特殊禁忌癥的情況下，每日鼓勵多飲水，以使痰液稀釋，易于排出。

3.7 心理護(hù)理 患者病情好轉(zhuǎn)、神志轉(zhuǎn)清后，一部分患者對BiPAP呼吸機(jī)產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抗拒心理，嚴(yán)重影響治療效果?；颊叩倪@種心理與其對BiPAP呼吸機(jī)治療不了解相關(guān)。針對這種情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心給患者做好解釋工作，講解呼吸機(jī)治療的目的，增強(qiáng)患者心理支持及配合，打消患者的顧慮。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行與呼吸機(jī)同步的深而慢的鼻腹式呼吸，并且為患者準(zhǔn)備筆和紙，教會其應(yīng)用簡單的非語言溝通，消除顧慮、提高依從性，以達(dá)到配合治療的目的。

4 小 結(jié)

肺性腦病是呼吸內(nèi)科最常見的危急重癥，因患者意識障礙，隨時有嘔吐物、痰液阻塞呼吸道引起窒息的風(fēng)險，且因患者不能配合、容易出現(xiàn)腹脹等并發(fā)癥，因此曾被認(rèn)為是無創(chuàng)通氣的相對禁忌癥。近年來，我院加強(qiáng)肺性腦病的護(hù)理，密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理治療中的不良反應(yīng)，為BiPAP成功治療AECOPD合并肺性腦病患者提供了有效保證。

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