呂紅宇 陳應(yīng)芳

四川宜賓市江安縣人民醫(yī)院 宜賓 644200

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64例小兒化膿性腦膜炎臨床分析

呂紅宇 陳應(yīng)芳

四川宜賓市江安縣人民醫(yī)院 宜賓 644200

目的 分析小兒化膿性腦膜炎的臨床特征、診療方法以及預(yù)后。方法 回顧分析64例小兒化膿性腦膜炎的臨床資料。結(jié)果 小兒化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、精神異常、嗜睡以及腦膜刺激征陽(yáng)性等；經(jīng)綜合治療后48例(75.0%)治愈，13例(20.3%)好轉(zhuǎn)，2例(3.1%)轉(zhuǎn)外科治療，1例(1.6%)死亡；治療前腦脊液外觀渾濁檢出率以及球蛋白陽(yáng)性率分別為78.1%和85.9%，治療后分別為3.1%和3.1%，均較治療前顯著降低。結(jié)論 小兒化膿性腦膜炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，早期腦脊液檢查(CSF)有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率，合理應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療可獲得滿意療效。

小兒；化膿性腦膜炎；診斷；治療；臨床預(yù)后

化膿性腦膜炎是兒科臨床較為常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多因各類(lèi)化膿性細(xì)菌感染所致?；純撼１憩F(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腦脊液變化等，但多缺乏特征性。由于該病發(fā)病較為急驟，且病情嚴(yán)重，臨床診斷和治療不及時(shí)將導(dǎo)致預(yù)后不良，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患兒死亡[1]。因此，了解小兒化膿性腦膜炎的臨床特征、診斷及治療技術(shù)對(duì)于改善患兒的臨床預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。本研究回顧分析了2010-01—2013-12期間，我院收治的64例小兒化膿性腦膜炎的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-01—2013-12我院收治的小兒化膿性腦膜炎64例，男37例，女27例，年齡1個(gè)月～12歲，其中<5個(gè)月21例，5個(gè)月～3歲23例，3～12歲20例。發(fā)病至就診時(shí)間12 h～6 d，其中，≥3 d 36例，>3 d 28例。感染途徑：25例為皮膚感染，17例為消化道感染，12例為呼吸道感染，6例為外耳及中耳感染，4例感染原因不明。

1.2 臨床表現(xiàn) 前趨病史或合并癥：39例呼吸道感染，18例消化道感染，3例敗血癥，1例中耳炎，1例皮膚癤腫，1例腦脊液鼻漏，1例腦脊液耳漏。61例合并發(fā)熱，多為不規(guī)則發(fā)熱或者稽留性發(fā)熱；22例患兒前囟隆起或緊張，42例嘔吐，17例頭痛，31例驚厥，41例拒乳或納差，60例煩躁、激惹或者精神萎靡，14例表現(xiàn)為昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙癥狀，35例為腦膜刺激征陽(yáng)性，22例病理征陽(yáng)性，8例為眼球或瞳孔運(yùn)動(dòng)異常。不同年齡段患兒的癥狀分布見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段患兒的癥狀分布

1.3 輔助檢查

1.3.1 頭顱CT檢查：本組64例患兒中，16例未見(jiàn)異常，48例頭顱CT表現(xiàn)異常，5例為局部腦實(shí)質(zhì)的密度發(fā)生異常變化，43例為顱內(nèi)并發(fā)癥，其中，24例為硬膜下積液，12例為腦積水，7例為腦室系擴(kuò)大。

1.3.2 血常規(guī)檢查：經(jīng)血常規(guī)檢查顯示，15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)在5.0×109/L以下，23例在(5.0～10.0)×109/L，17例在(10.0～20.0)×109/L，9例在20.0×109/L以上，21例合并輕中度貧血。

1.3.3 腦脊液檢查(CSF)：經(jīng)首次腦脊液涂片染色檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)顯示，26例為陽(yáng)性，其中，9例為金黃色葡萄球菌，6例為甲型傷感菌，5例為大腸桿菌，3例為肺炎球菌，3例為銅綠假單胞菌。

1.4 臨床治療 本組64例患兒均予以抗生素治療，對(duì)于水腫明顯者，早期應(yīng)用脫水劑以及腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療；對(duì)于硬膜下積液者，按照積液量進(jìn)行穿刺放液；對(duì)于腦室膿腫者，予以放液配合局部注射抗生素治療。本組應(yīng)用頭孢噻肟39例，頭孢曲松14例，頭孢他啶3例，頭孢曲松或者頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素8例。其他治療包括降顱內(nèi)壓、降溫、止驚厥以及支持治療等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床預(yù)后 本組64例患兒中，48例(75.0%)治愈，13例(20.3%)好轉(zhuǎn)，2例(3.1%)轉(zhuǎn)外科治療，1例(1.6%)死亡?；純旱淖≡簳r(shí)間在1～26 d，平均(15.3±2.2)d。存活的63患兒均接受6～12個(gè)月的隨訪，其中，58例患兒正常，3例患兒智力低下，1例四肢癱瘓，1例腦室擴(kuò)大。

2.2 治療前后CSF情況比較

2.2.1 治療前后CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖及蛋白定量：治療后，患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖及蛋白定量均顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后CSF指標(biāo)比較 [n(%)]

2.2.2 治療前后CFS腦脊液外觀及球蛋白變化：治療后腦脊液外觀渾濁檢出率以及球蛋白陽(yáng)性率均較治療前顯著降低(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后CFS腦脊液外觀及球蛋白變化

3 討論

化膿性腦膜炎多是因化膿細(xì)菌感染所致，多見(jiàn)于嬰幼兒，本組患兒中，≤3歲患兒占68.8%(44/64)，與蘇維等[2]研究報(bào)道一致。該年齡段患兒發(fā)病率高主要是由于嬰幼兒的組織器官功能發(fā)育不成熟，免疫功能較為低下，加之血腦屏障功能尚不完善，極易造成細(xì)菌入侵顱內(nèi)而引發(fā)感染[3]。因患兒缺乏特異性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及體征，臨床早期診斷較為困難[1]。綜合本研究結(jié)果以及相關(guān)研究資料認(rèn)為，該病具有的一定特征性表現(xiàn)：(1)中毒感染癥狀：這些癥狀多為前驅(qū)性疾病癥狀，例如乏力、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽以及食欲低下等。(2)腦膜刺激征：該癥狀多見(jiàn)于年長(zhǎng)患兒，常表現(xiàn)為頸部疼痛、不適或者體位限制等。(3)顱內(nèi)壓升高：較小嬰兒常表現(xiàn)為顱縫開(kāi)大、前囟膨出以及腦性尖叫等；而嬰幼兒主要表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹[4]。(4)神經(jīng)系統(tǒng)受累：常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作、四肢癱瘓以及顱內(nèi)神經(jīng)麻痹等[5]。本研究資料顯示，患兒多具有腦脊液異常表現(xiàn)。因此，對(duì)于小兒化膿性腦膜炎的診斷，應(yīng)密切觀察患兒的臨床癥狀，詢問(wèn)其前驅(qū)病史，并及時(shí)行腰穿腦脊液見(jiàn)擦，以便準(zhǔn)確診斷。

臨床研究認(rèn)為，CSF是目前臨床化膿性腦膜炎診斷的重要依據(jù)，但部分嬰幼兒以及不規(guī)則治療后患兒無(wú)典型性腦脊液表現(xiàn)，經(jīng)病原學(xué)檢查亦可呈陰性，早期往往表現(xiàn)腦脊液正?；騼H輕度異常，多在發(fā)病24～48 h后方可見(jiàn)腦脊液炎性變化。因此，在發(fā)病24 h后還應(yīng)進(jìn)行腦脊液復(fù)查，同時(shí)與結(jié)核性腦膜炎以及病毒性腦膜炎等進(jìn)行比較[6]。高國(guó)霞[7]等人認(rèn)為，在進(jìn)行CSF的同時(shí)，配合顱腦CT檢查有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率。本組研究發(fā)現(xiàn)，64例患兒中有48例(75.0%)顱腦CT表現(xiàn)異常，其中有42例為顱腦并發(fā)癥，與李慧等[8]研究報(bào)道結(jié)果一致。故認(rèn)為顱腦CT檢查是診斷小兒化膿性腦膜炎顱腦并發(fā)癥的可靠手段。

化膿性腦膜炎多病情危重，如不及時(shí)治療將危及患兒生命安全。在臨床治療中，多需要應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，這就需要明確致病菌。鄧驥等[9]認(rèn)為，對(duì)于小兒化膿性腦膜炎，應(yīng)初步予以抗菌治療，在獲得腦脊液涂片以及細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果后，再予以敏感性抗生素進(jìn)行治療，如無(wú)法明確病因時(shí)，則應(yīng)先根據(jù)用藥經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)于1月齡以上患兒多應(yīng)用抗肺炎鏈球菌或者腦膜炎雙球菌類(lèi)抗生素進(jìn)行治療，第三代廣譜頭孢菌素類(lèi)藥物，例如頭孢噻肟以及頭孢曲松等，具有強(qiáng)效殺菌活性，并且可有效滲透患兒的血腦屏障中。但濫用抗生素極易產(chǎn)生耐藥菌株，影響臨床治療。蘇武珍等[10]認(rèn)為，應(yīng)在早期予以足量、足夠療程聯(lián)合用藥治療。但在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，注意藥物之間的相互作用，嚴(yán)格掌握停藥指征，當(dāng)患兒的癥狀以及陽(yáng)性體征均消失，并且腦脊液完全恢復(fù)正常后，即應(yīng)停止用藥。如應(yīng)用抗生素治療3～4 d后無(wú)明顯反應(yīng)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腰穿復(fù)查，以明確腦脊液變化，合理調(diào)整用藥計(jì)劃。本組應(yīng)用頭孢噻肟39例，頭孢曲松14例，頭孢他啶3例，頭孢曲松或者頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素8例。治愈或好轉(zhuǎn)率為95.3%，病死率為1.6%，與王凱等[11]研究報(bào)道結(jié)果一致。且治療后，患者的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖定量以及蛋白定量均較治療前顯著降低，與李星等研究報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，早期結(jié)合臨床表現(xiàn)、頭顱CT檢查及CSF等可準(zhǔn)確診斷小兒化膿性腦膜炎，及時(shí)予以敏感抗生素治療，可降低并發(fā)癥及后遺癥等的發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。

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(收稿2013-10-20)

Clinical analysis of 64 children with purulent meningitis

LvHongyu,ChenYingfang

TheJiang'anPeople'sHospital,Jiang'an644200,China

Objective To analyze the clinical characteristics, treatment methods and prognosis of children with purulent meningitis.Methods The clinical data of 64 children with purulent meningitis were analyzed retrospectively.Results The main clinical manifestations of purulent meningitis in children were fever, vomiting, mental disorders, drowsiness and positive meningeal irritation, etc. After a comprehensive treatment, 48 cases (75.0%) were cured, 13 cases (20.3%) improved, 2 cases (3.1%) transferred surgical treatment, 1 patient (1.6%) died; the appearance of turbid cerebrospinal fluid detection rate and positive globulin rates were 78.1% and 85.9%, respectively, and were 3.1% and 3.1% after treatment, and were significantly lower than that before treatment.Conclusion Purulent meningitis in children without specific clinical manifestations, early CSF could improve the accuracy of clinical diagnosis, rational use of antibiotics for treatment of sensitive obtain can satisfactory results.

Children; Purulent meningitis; Diagnosis; Treatment; Clinical outcomes

R512.3

A

1673-5110(2014)02-0006-03