梁一男，張水生△，張 歡，肖舒文，韓春霞

(1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021;2.長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130012)

頸性眩暈系椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)，是指椎動(dòng)脈(VA)顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致血流障礙引起以眩暈為主癥的臨床綜合征。常有以下特征:頭暈或眩暈伴頭痛;頭暈?zāi)垦；驉盒?、嘔吐等癥狀多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后;部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性;頸部影像學(xué)檢查異常，如頸框反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出;頸部外傷史。本文所研究的患者，均排除了其他原因，選擇椎動(dòng)脈型頸椎病患者60例，隨機(jī)分成兩組進(jìn)行手三針與傳統(tǒng)推拿按摩治療對(duì)照治療進(jìn)行研究，以評(píng)價(jià)手三針療法的確切性與適宜性。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

本課題病例來(lái)源于2009年8月至2012年5月吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院推拿科門(mén)診患者，共60例，年齡40～70歲。隨機(jī)分成手三針治療組與傳統(tǒng)推拿法對(duì)照組，以下簡(jiǎn)稱(chēng)治療組與對(duì)照組。其中治療組男性13例，女性17例，年齡在(56.60 ±8.33)歲;對(duì)照組男性14 例，女性16 例，平均年齡(57.39 ±8.50)歲，病程最短2周，最長(zhǎng)10年以上，參照《外科學(xué)》第7版的頸椎病(椎動(dòng)脈型)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立病例入組及排除標(biāo)準(zhǔn)。所有入選病例均應(yīng)符合本研究標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組入組患者性別構(gòu)成比較 (例)

表2 兩組入組患者年齡構(gòu)成比較 (例)

表1、2表明:各入組患者在性別、年齡構(gòu)成情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，相關(guān)資料均衡，具有可比性。

1.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛、麻木較重的神經(jīng)根型患者;②合并心腦循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;③妊娠期或者哺乳期婦女;④年齡在18歲以下，70歲以上;⑤法律規(guī)定的殘疾患者(聾、啞、盲、智力或精神障礙等);⑥懷疑或明確有酒精、藥物濫用病史者;⑦近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定，如同時(shí)進(jìn)行其它治療者;資料不全，無(wú)法統(tǒng)計(jì)者;在治療中非治療因素死亡者。其結(jié)果不計(jì)入療效，但計(jì)入安全性統(tǒng)計(jì)。

1.4 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

因某種原因，不能按規(guī)定時(shí)間及方法完成治療者;或者資料不全，無(wú)法判定療效者的脫落病例均應(yīng)說(shuō)明原因。

1.5 中止撤出標(biāo)準(zhǔn)

患者因各種原因而未完成治療者。

1.6 病例數(shù)估算

組內(nèi)脫落病人在病例收集最后按順序增補(bǔ)。

2 治療方法

2.1 手三針療法

所選腧穴:間谷(雙)、中渚(雙)、勞宮(雙)。

定位:間谷穴位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)的三間穴與合谷穴連線之中點(diǎn);中渚位于手少陽(yáng)三焦經(jīng)的循行線上，在手背第四五掌指關(guān)節(jié)間后方凹陷處;勞宮位于手厥陰心包經(jīng)的循行線上，第二、三掌骨之間偏于第三掌骨，握拳屈指時(shí)中指間處。

針?lè)ú僮?①針刺技法:采用同身寸法間谷、中渚、勞宮均取雙側(cè)。患者取坐位，頸項(xiàng)直立，術(shù)者立于患者身后，對(duì)間谷、中渚、勞宮三穴，從左至右，從上至下，依次進(jìn)行取穴、用75%酒精消毒、針刺;②間谷穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;③中渚穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;④勞宮穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;⑤各穴位針刺得氣后，每隔5 min運(yùn)針1次，3次后即出針。

注意事項(xiàng):針刺手法中應(yīng)注意:3穴使用提插手法，進(jìn)針深度嚴(yán)禁超過(guò)0.8寸深，以免損傷骨骼，造成疼痛加重。

2.2 普通推拿治療［1］

基本手法:患者正坐位，先用食指點(diǎn)按印堂→百會(huì)→風(fēng)府→大椎，再點(diǎn)按太陽(yáng)→頭維→風(fēng)池→肩井各一遍，每個(gè)穴位各20次，其次兩手大拇指分推前額，分推發(fā)際各10次，然后拿五經(jīng)10次，四指叩擊頭部10次。由上而下按揉頸部?jī)蓚?cè)肌肉，拿捏頸項(xiàng)、肩臂，滾法放松頸肩部、上臂部肌肉，每項(xiàng)各20次。若有頸椎位移，可做定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，術(shù)者站于其后，看頸椎棘突偏向哪一側(cè)，如果是右側(cè)，以左拇指指腹頂向患者偏歪之棘突，令頸椎向左側(cè)偏下，屈頸，右手掌托起下頜向斜上方45°處輕巧端提，即可感到頸椎被推動(dòng)或發(fā)出響聲，如頸椎棘突左偏，則反向施術(shù)。做頸部拔伸或旋轉(zhuǎn)拔伸，醫(yī)者以雙手分別托起患者下頜及后枕部向上牽弓I，并向左右小范圍輕度旋轉(zhuǎn)。搓揉肩頸，拍打背部各10次。

2.3 治療時(shí)間及療程

手三針療法每天上午治療1次。兩組每次治療大約需要30 min左右，均每日1次，每10次為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］

3.1.1 療效性指標(biāo) 癥狀、體征記分總分為8分，6分以下者為輕、中度，6分以上者為重。見(jiàn)表3。

表3 頸性眩暈主要癥狀與體征計(jì)量表

3.1.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。療效評(píng)定采用:［(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分］×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。臨床治愈:頭暈、頭痛，癥狀體征積分減少≥95%;顯效:頭暈、頭痛，癥狀體征積分減少≥70%;有效:頭暈、頭痛，癥狀與體征積分減少≥30%;無(wú)效:頭暈、頭痛，癥狀與體征積分減少＜30%。

3.1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS19.0軟件，各數(shù)據(jù)材料經(jīng)匯總后，由統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)的對(duì)比采用t檢驗(yàn);組間治療前后數(shù)據(jù)比較采用Ridit檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 治療前后眩暈嚴(yán)重程度積分比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者的眩暈嚴(yán)重程度積分組間比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示兩組間具有可比性。兩組治療前、后眩暈嚴(yán)重程度積分組內(nèi)比較，均有非常顯著性差異(P＜0.01)，表明兩種治療方法對(duì)眩暈癥狀改善均有良好作用。手三針治療后眩暈嚴(yán)重程度積分差值與常規(guī)推拿療法治療后眩暈嚴(yán)重程度積分差值組間比較，無(wú)顯著性差異(t=1.9044，P ＞0.05)，表明手三針療法對(duì)于眩暈發(fā)作癥狀的緩解與常規(guī)推拿組相當(dāng)。

表3 治療前后眩暈嚴(yán)重程度積分比較(±s)

表3 治療前后眩暈嚴(yán)重程度積分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＞0.05。

組別 n 治療前 療程結(jié)束 差值治療組 30 5.23 ±1.45 1.83 ±1.26* 3.40 ±1.79△對(duì)照組 30 5.13 ±1.59 2.57 ±1.48*2.57 ±1.59

3.2.2 治療前后眩暈持續(xù)時(shí)間積分比較 見(jiàn)表4。治療前手三針與常規(guī)推拿法患者眩暈持續(xù)時(shí)間積分組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，表明兩組間具有可比性。手三針與常規(guī)推拿法治療前后眩暈持續(xù)時(shí)間積分組內(nèi)比較，均有非常顯著性差異(P＜0.01)，表明兩種方法對(duì)縮短眩暈持續(xù)時(shí)間均有良好作用。手三針組治療后眩暈持續(xù)時(shí)間積分差值與常規(guī)推拿組治療后眩暈持續(xù)時(shí)間積分差值組間比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，表明手三針組對(duì)縮短眩暈持續(xù)時(shí)間作用與常規(guī)推拿組相當(dāng)。

表4 治療前后眩暈持續(xù)時(shí)間積分比較(±s)

表4 治療前后眩暈持續(xù)時(shí)間積分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＞0.05。

組別 n 治療前 療程結(jié)束 差值治療組 30 3.07 ±0.74 2.13 ±0.94* 0.97 ±0.76△對(duì)照組 30 3.00 ±0.87 2.37 ±0.85*0.63 ±0.67

3.2.3 臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療組總有效率為90%，與傳統(tǒng)推拿組總有效率80%比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)(χ2=0.5229，P ＞0.05)，無(wú)顯著差異。表明手三針療效與常規(guī)推拿法相當(dāng)。

表5 兩組臨床療效比較

3.3 安全性觀察

①不良反應(yīng):在入組研究的60例頸性眩暈患者中，未出現(xiàn)與本研究相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，在治療研究過(guò)程中，未出現(xiàn)有危及生命的不良反應(yīng);②生命體征:入組觀察的頸性眩暈患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征治療前后變化不大，整個(gè)治療過(guò)程平穩(wěn)。

3.4 依從性觀察

對(duì)于治療研究過(guò)程中有3例脫失病例，采取病例替補(bǔ)的辦法，保證入組病例在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有科學(xué)性和可靠性。

4 典型病案

李某，女，35歲，于2009年12月18日因發(fā)作性頭暈?zāi)垦?、頸肩部疼痛、活動(dòng)受限來(lái)診，體位變化時(shí)明顯，少氣懶言，伴耳鳴、失眠，舌紅，苔薄白，脈弦澀。查:頸3～5椎間及椎旁壓痛明顯，棘間韌帶緊張，壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)受限。頸椎正側(cè)雙斜位片示:頸3～4、4～5椎間孔狹窄;顱腦彩超示:椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度加快。診斷為頸性眩暈，氣虛血瘀型，給予手三針療法治療1個(gè)療程，頸部活動(dòng)較靈活，頭暈僅快速轉(zhuǎn)頭時(shí)明顯，繼續(xù)手三針療法2個(gè)療程而痊愈。

丁某某，男，43歲，于2010年11月19日因發(fā)作性頭暈?zāi)垦?、惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物來(lái)診，耳鳴，眼干澀，自覺(jué)天花板旋轉(zhuǎn)，且左上肢麻木，無(wú)力，少氣懶言，舌淡，苔薄白，脈弦澀。經(jīng)五官科會(huì)診，排除耳源性疾病。拍頸椎CT示:頸椎曲度變直，頸4、5椎間盤(pán)膨出。顱腦彩超示:左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快，中醫(yī)辨證為頸性眩暈，氣虛血瘀型，給予手三針療法治療2個(gè)療程，眩暈、惡心、嘔吐及耳鳴等主要癥狀消失，繼續(xù)手三針療法1個(gè)療程而痊愈。

5 體會(huì)

頸性眩暈為椎動(dòng)脈型頸椎病，其發(fā)病原理多因椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變［3］，古代醫(yī)籍中沒(méi)有這一病名，屬中醫(yī)“項(xiàng)痹病”、“眩暈”、“肩頸痛”等病的范疇，歷代醫(yī)家對(duì)該病的癥狀的描述也很多，從不同的角度闡述了該病發(fā)生的病因病機(jī)?！端貑?wèn)·口問(wèn)》篇云:“邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，提出了眩暈的病名，并闡述眩暈時(shí)伴有耳鳴之癥狀。《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出了眩暈與肝的關(guān)系?！鹅`樞·海論》云:“腦為髓之海，……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，是說(shuō)腦髓失養(yǎng)發(fā)為眩暈、耳鳴。《靈樞·大惑論》云:“故中于頂，因逢其身之虛，……目眩以轉(zhuǎn)矣?！笔钦f(shuō)體虛復(fù)感外邪會(huì)導(dǎo)致眩暈。而張景岳主張“無(wú)虛不做?！?，《景岳全書(shū)·眩暈》中說(shuō)眩暈“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！倍斓は?jiǎng)t主張“痰火致?！睂W(xué)說(shuō)，《丹溪心法·頭眩》:“無(wú)痰不做眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”。清·潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》載:“眩暈者，多屬于風(fēng)，又不獨(dú)一風(fēng)也，……也因于死血者”，是說(shuō)瘀血阻絡(luò)亦會(huì)導(dǎo)致眩暈。頸性眩暈多好發(fā)于中年女性［4］，且反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)，也造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。目前治療頸性眩暈多采用針灸、穴位注射、按摩、理療、微創(chuàng)手術(shù)等手段。Ren等［5］采用經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療頸性眩暈，為目前最先進(jìn)療法，療效確切，但其治療費(fèi)用昂貴，推廣起來(lái)不能讓更多的患者受用，有一定的局限性。針刺治療頸性眩暈，療效確切。臨床上，手三針療法取穴少，見(jiàn)效快，僅施術(shù)于手部，不需要特殊設(shè)備及場(chǎng)地，可以大范圍推廣。國(guó)家中醫(yī)藥管理局目前正在挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)，以使患者能夠得到簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的方法治療疾病。手三針療法，顧名思義，就是在手部選取間谷穴、中渚穴、勞宮穴，采用針刺手段，治療頸性眩暈的療法。因?yàn)槭秩幗?jīng)與手三陽(yáng)經(jīng)交匯于頭面部，故頸肩部疾病均可以采用手部穴位治療。臨床對(duì)于此三穴的研究報(bào)道頗多，但聯(lián)合應(yīng)用治療頸性眩暈尚屬首次。間谷穴［6－7］位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)之三間與合谷兩穴連線之中點(diǎn)，它的適應(yīng)癥是，凡三間、合谷兩穴的適應(yīng)癥均是其適應(yīng)癥。尤其對(duì)頸肩肘臂指部的疼痛麻木，療效甚為突出。其敏感度較兩穴高得多，得氣快，療效速。中渚［8－9］位于手少陽(yáng)三焦經(jīng)的循行線上，在手背第四、五掌指關(guān)節(jié)間后方凹陷處，可治療目眩，站立時(shí)頭昏眼花，耳鳴，肋間神經(jīng)痛，后頸沉重感，該穴位為人體手少陽(yáng)三焦經(jīng)上的重要穴位之一。勞宮［10］位于手厥陰心包經(jīng)的循行線上，屬滎穴，第二、三掌骨之間偏于第三掌骨，握拳屈指時(shí)中指間處，主治昏迷、暈厥、中暑、嘔吐、心痛、癲狂、癇癥、口舌生瘡、口臭、鵝掌風(fēng)等疾病。

本研究結(jié)果顯示，頸性眩暈患者應(yīng)用手三針療法、傳統(tǒng)推拿按摩療法，經(jīng)3個(gè)療程治療，兩組治療前后眩暈嚴(yán)重程度積分、眩暈持續(xù)時(shí)間積分、臨床療效積分等3項(xiàng)組內(nèi)比較，均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組組間比較，手三針療法總有效率高于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)表明二者無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，仍需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步論證手三針的療效。

研究結(jié)果表明，手三針療法與傳統(tǒng)推拿按摩療法相當(dāng)，均有明顯療效。但傳統(tǒng)推拿按摩療法需要標(biāo)準(zhǔn)的手法治療，有很明顯的個(gè)體差異，對(duì)施術(shù)者要求很高，推廣起來(lái)有一定困難，而且費(fèi)用較手三針療法高。從國(guó)家適宜技術(shù)推廣角度看，手三針療法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿按摩療法，具有選穴少、見(jiàn)效快、價(jià)格低廉、對(duì)施術(shù)場(chǎng)地?zé)o特殊要求等優(yōu)勢(shì)，可以成為一種中醫(yī)適宜技術(shù)推廣服務(wù)大眾。

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